고양이 요관 결석 및 신부전 수술 사례

• 병명: 양측 요관 결석 및 이로 인한 급성 신장 손상(AKI) 수신증

• 증상: 식후 반복 구토 약 7%의 탈수 고혈압 및 대사성 전해질 불균형

• 치료명: 좌측 요관 우회술(SUB 장착술) 및 기능을 상실한 우측 신장 절제술

[본문 한 눈에 보기]

1. 식후 반복되는 구토 증상으로 내원한 고양이 환자는 검사 결과 양측 요관이 결석으로 완전히 막혀 신장에 물이 차는 수신증과 급성 신부전이 발생한 위급한 상태였습니다.

2. CT 조영 검사를 통해 신장 기능을 정밀 평가한 결과 기능을 완전히 상실한 우측 신장은 절제하고 기능을 유지 중인 좌측 신장에는 요관을 대신할 인공 우회로인 SUB를 장착하는 고난도 수술을 결정하였습니다.

3. 수술 후 체계적인 요량 모니터링과 수액 처치를 통해 신장 수치가 정상으로 회복되었으며 향후 정기적인 SUB 플러싱 관리와 처방 식이를 통해 남은 신장 기능을 건강하게 유지할 예정입니다.

 

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어떤 증상으로 내원했나요?

이틀 전부터 식후 반복적인 구토가 발생해 내원한 고양이 환자입니다.

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자발 식이는 있었으나 먹고 난 직후 토했고, 어릴 때부터 간헐적인 설사 이력이 있었습니다.

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진단 과정 
 

1. 원내 기본 검사

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2. 복부 초음파

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3. CT

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1. 원내 기본 검사

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신체검사에서 약 7%의 탈수와 고혈압 (200mmHg 수준)이 확인되었습니다.

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혈액 검사에서도 대사성 산증과 고칼륨혈증이 나타났고, 신장 수치도 상한치의 몇 배 수준으로 크게 상승하였습니다.

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소변검사에서도 매우 낮은 요비중을 보였습니다.

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원래 탈수가 있으면 요 비중이 높게 나타나는 것이 정상적인데, 탈수가 있음에도 요가 농축되지 않으며 높은 신장 수치를 보여 신장 질병이 강하게 의심되었습니다.

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대사성 산증과 고칼륨혈증도 비뇨기계 폐색이 있을 때 흔하게 나타나는 지표입니다.

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따라서 추가적인 영상검사를 진행했습니다.

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2. 방사선과 초음파

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방사선 영상에서는 복수로 인해 복강 장기 전체가 보이진 않았지만 양측 신장이 모두 크게 나타났고, 특히 좌측 신장이 더 크게 나타났습니다.

 

초음파 영상에서는 양측 수신증과 요관 결석이 확인되었습니다.

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결석보다 가까운 쪽의 요관은 확장되어 있는데, 이는 요관 폐색을 의미합니다. 신우가 매우 확장되어 있었고, 특히 오른쪽 신장은 피질이 많이 얇아져 있고 심한 수신증 소견을 보였습니다.

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수신증이 너무 심하면 해당 신장은 이미 기능을 상실했을 가능성이 높습니다.

 

원내 검사들을 종합하여 환자는 양측 요관 결석으로 인한 완전 폐색이 발생했고, 이 때문에 발생한 양측 수신증과 AKI(급성 신장 손상)으로 진단되었습니다.

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요는 신장에서 생성되어 농축된 후 요관을 거쳐 방광으로 이동하고, 요도로 배출됩니다.

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결석도 마찬가지인데, 신우(< 2mm)보다 요관의 직경(< 1mm)이 더 작아 요도에 걸려 폐색을 유발할 수 있습니다.

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하위 단계에 폐색이 생기면 이전 단계에 요가 쌓이면서 압력이 상승하고, 신장의 신우가 크게 확장되다가 한계를 넘어서면 신장 피질 수준까지 침범하면서 수신증이 발생합니다.

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폐색의 정도와 기간에 따라 신장의 기능을 되돌릴 수 있는지가 결정되기 때문에 이런 완전 폐색은 최대한 빠르게 해소되어야 합니다.

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신장과 방광을 잇는 요관의 폐색으로 인한 압력 상승을 해소하기 위해 내과적 치료가 선행되는 경우도 있지만 고양이에서는 SUB 장착이 추천됩니다.

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SUB (subcutaneous uretheral bypass)는 신장과 방광 사이의 우회로를 만들어 주는 수술입니다.

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다만 이 수술은 이미 기능하지 않는 신장에는 도움이 되지 않기 때문에, CT상에서 조영을 통한 우측 신장 기능 평가가 필요했습니다.

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3. CT

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CT에서 정맥으로 조영제를 투여하면 일반적으로 1분 안에 신우에서 조영제가 보이는데, 조영제 투여 후 10분이 지나도 신우로 조영제가 나타나지 않아 신장 기능이 매우 떨어져 있음을 확인했습니다.

또 우측 신장에서는 아무리 기다려도 조영제가 아예 내려오지 않아 기능하지 않음을 확인했고, 때문에 우측 신장은 절제하고 좌측 신장에 SUB를 장착하기로 결정했습니다.

 

수술 과정

환자는 심한 산증과 전해질 불균형을 나타내고 있어 우선 탈수만 교정하고 수술이 진행되었습니다.

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좌측 SUB 장착, 우측 신장 절제술(Nephrectomy)을 진행했습니다.

입원 관리 및 예후

 

환자는 입원 기간 동안 요량을 집중적으로 모니터링했습니다.

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신장절제 후 하나뿐인 신장이 제대로 기능하고 있는지, SUB가 제대로 장착되었는지 나타내는 지표가 될 수 있습니다.

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폐색이 해소된 후 수액 처치를 받으며 환자의 전해질 불균형은 해소되었고, 신장 수치도 정상으로 돌아왔습니다.

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환자는 스스로 식이를 섭취하고, 자발 배뇨도 확인되면서 일주일 만에 건강하게 퇴원하였습니다!

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환자의 결석 분석 결과 칼슘 옥살레이트로 확인되어, c/d 처방식이 추천되었습니다.

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퇴원 전 플러싱을 진행하였고, 퇴원 후 1개월, 그 이후에는 3개월마다 SUB 플러싱을 위해 내원해야 하며 신장 질환으로 인한 탈수 방지를 위해 피하 수액이 처방되었습니다.

 

질병 소개

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요관 결석은 고양이에서 상부 비뇨기 폐색을 유발하는 가장 흔한 원인이며, 가장 흔하게 나타나는 것은 칼슘 옥살레이트 결석입니다, 이는 식이를 통해 어느 정도 예방은 할 수 있어도 이미 발생한 결석은 녹일 수 없습니다.

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편측/부분 폐색은 증상이 미약할 수 있으나 양측 완전 폐색의 경우 48-72시간 내 급격한 신부전을 유발하여 구토, 식욕부진, 핍뇨(요량 감소) 등의 임상증상을 보일 수 있습니다.

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폐색이 발생한 경우 수액요법과 진통, 염증 조절, 요관 확장제(평활근 이완)를 통한 내과적 처치를 시도해볼 수는 있으나 그 기간동안 폐색이 진행되어 신장의 기능이 손상될 수 있어 환자의 상태에 따라 결정하는 것이 중요합니다.

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폐색으로 인한 압력 상승으로 신장 실질과 세뇨관이 위축되고, 섬유화되면서 수신증이 발생하게 됩니다. 초기에 해소된다면 신장 기능을 회복할 수 있지만 폐색이 심각하고 지연될수록 비가역적인 손상을 입게 됩니다.


 

요관을 직접 절개하여 결석을 꺼내는 수술은 매우 작은 요관 크기로 인해 수술이 쉽지 않을 뿐만아니라 술후의 부종, 염증 등으로 협착이 생겨 재폐색의 위험성이 매우 높아 최근에는 요관 스텐트 또는 SUB 장착이 주로 시행되고 있습니다.

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강아지의 경우 요관 스텐트를 먼저 시도한 후 실패하면 SUB 장착을 하는 경우가 많지만, 고양이의 경우 강아지보다 요관이 더 작아 요관 스텐트 장착이 더 어렵기도 하고, SUB 장착이 가장 적은 부작용을 일으키는 방법입니다.

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뿐만 아니라 SUB를 장착했다가 막힌 환자의 경우에도 50%에서 요관의 개통성이 다시 확인되었다는 연구도 있습니다.

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SUB는 피하에 설치한 포트를 통해 T-Floc 플러싱을 진행하는데, 이는 SUB의 잠재적 합병증인 석회화로 인한 폐색 가능성과 상행성 세균 감염 가능성을 획기적으로 낮춰 줍니다.

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따라서 술후 7일, 1개월, 그 이후에는 3개월마다 진행되는 플러싱을 꾸준히 진행하면 재폐색을 방지할 수 있습니다.

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만약 술후 진행된 요배양 검사에서 세균이 검출되었거나, 석회화가 확인되는 환자의 경우 플러싱 간격을 더 짧게 진행할 수 있습니다.

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물론 플러싱을 꾸준히 진행 해도 막히는 경우가 발생할 수 있습니다.

 

보호자님께 드리는 안내

1. 아이의 평상시 요 상태(양, 색깔, 빈도 등)을 잘 알아 두셨다가 갑자기 요량이 적어졌다거나, 요를 잘 보지 않거나 배뇨를 힘들어 한다면 병원에 내원해 주세요.

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고양이는 강아지보다 신장 질환의 비율이 높은 편이고, 대부분의 변화는 되돌릴 수 없기 때문에 초기에 인지하고 치료를 시작하는 것이 중요합니다.

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2. SUB 장착은 요관이 막힌 환자에게 거의 마지막 수단으로 사용하는 방법이므로, 이 수술을 진행하게 된다면 술후의 관리가 매우 중요합니다.

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정기적인 플러싱과 모니터링을 꾸준히 진행하면 아이의 건강을 오랫동안 지킬 수 있습니다.

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또 SUB 자체는 신장과 방광을 잇는 통로 역할만 하기 때문에, 원래 가지고 있던 신장 질환은 계속해서 관리와 치료가 필요합니다.

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출처

Norfolk vet products. SUB 3.0 surgical guide

https://www.pocus.org/role-of-pocus-in-grading-hydronephrosis-a-simple-approach/