핍뇨가 동반된 급성 신장 손상의 치료법

이도희 내과과장
 

“급성 신장 손상은 50%의 높은 사망률을 나타내며 특히 핍뇨는 예후와 연관된 중요한 초기 지표입니다. 

급성 신장 손상에서 핍뇨를 조기 발견하고 적절한 처치, 모니터링이 이루어져야 합니다.”

 

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급성 신장 손상(acute kidney injury, 이하 AKI)은 다양한 원인에 의해 신장 기능이 갑작스럽게 감소하는 상태로 개와 고양이에서 치사율이 50% 정도로 매우 높습니다.

핍뇨(oliguria)는 AKI에서 중요한 초기 지표로 세뇨관의 기능 상태를 반영하며 과수화, 고칼륨혈증과 같은 합병증과 연관되어 예후와 밀접한 연관이 있습니다.

AKI 환자에서 핍뇨의 기전과 치료 전략, 그리고 AKI 환자에서 치료를 위해 고려해야 할 다른 사항들을 소개하고자 합니다.

 

1. 핍뇨, 무뇨의 정의

개와 고양이에서 정상적인 뇨량은 1-2 ml/kg/hr입니다. 뇨량이 1 ml/kg/hr 미만으로 감소한 경우를 핍뇨(oliguria)라 하며, 이는 절대적 핍뇨(absolute oliguria)에 대한 기준입니다.

뇨량이 정상 범위 내에 있지만 환자의 상태와 필요량 대비 뇨량이 적은 경우를 상대적 핍뇨(relative oliguria)라 하며, 일반적으로 수액 처치를 하는 상태에서도 뇨량이 2 ml/kg/hr 이하인 경우를 상대적 핍뇨라 합니다.

뇨량이 0-0.05 ml/kg/hr인 경우 무뇨(anuria)에 해당합니다.

IRIS AKI 가이드라인에 따르면 6시간 이상 뇨량이 1 ml/kg/hr 미만인 상태를 핍뇨라 정의하고 있습니다.
 

2. AKI에서 핍뇨의 기전

AKI에서 핍뇨는 다양한 기전에 의해 발생합니다. 세뇨관 상피세포가 손상되며 만들어진 세뇨관 원주(cast)가 내강을 막거나 세뇨관의 손상으로 뇨가 내강에서 간질로 빠져나가(tubular backleak) 핍뇨가 발생할 수 있습니다.

또는 신장의 관류 저하로 발생한 사구체 여과율(glomerular filtration rate, GFR) 감소를 보상하기 위해 알도스테론과 항이뇨 호르몬(anti-diuretic hormone, ADH)의 분비가 증가하는데, 이로 인해 원위 세뇨관에서 수분과 sodium의 재흡수가 증가하여 핍뇨가 발생하기도 합니다.

즉, AKI에서 핍뇨는 신장 손상의 증거일 뿐만 아니라 세뇨관-사구체 피드백 기전이 작동하고 있음을 나타내는 지표라고도 볼 수 있습니다.





급성 신장 손상(AKI)에서 핍뇨가 발생하는 기전

핍뇨로 인해 적절한 뇨량이 유지되지 않는 경우에는 과수화와 고칼륨혈증이 발생할 수 있습니다.

따라서 AKI에서 핍뇨와 무뇨가 발생하면 투석 없이 회복의 기회를 상당히 제한시킵니다.

따라서 핍뇨는 AKI 심각도의 지표이자 사망에 대한 중요한 위험 요소 중 하나로 남아있습니다.
 

3. AKI 환자에서 고칼륨혈증

AKI 환자에서 고칼륨혈증(>5.5 mEq/L)이 흔하나, 7.5 mEq/L 이상의 심한 고칼륨혈증은 흔하지 않습니다.

심한 고칼륨혈증은 신장 실질이 손상된 환자보다 요로계 폐색에 의한 신후성(post-renal) 질소혈증 환자에서 더 흔합니다.

만약 고칼륨혈증으로 인해 심전도상 변화나 심한 서맥이 보인다면 응급 처치로 10% calcium gluconate 0.5-1.5 ml/kg를 정맥으로 천천히 투여해야 합니다(고양이의 경우 3 ml per cat).

심전도상 변화가 없는 안정적인 환자의 경우 regular insulin 0.5 U/kg IV와 인슐린 unit당 2 g dextrose를 정맥 투여할 수 있으며, 또는 1.25-2.5% dextrose를 4-6시간 동안 CRI 적용할 수 있습니다.

만약 투석이 예정되어 있는 환자라면, 투석하는 동안 저칼륨혈증이 발생할 수 있으므로 투석 시작 2~3시간 전에는 고칼륨혈증에 대한 처치를 중단해야 합니다.

4. AKI에서 수액처치

수액처치를 하기 전 다음과 같은 사항을 주의해야 합니다.

먼저, 높은 수액 속도가 사구체 여과율을 증가시키는 것은 아닙니다. 수액 처치의 목적은 관류와 수화 상태를 유지하는 것입니다.

두 번째로, sodium과 chloride의 농도에 주의해야 합니다. 높은 chloride 농도는 사구체 여과율을 감소시키므로, 탈수가 교정된 이후 유지 수액으로는 0.45% NS, 또는 0.45% NS + 2.5% dextrose 적용을 추천합니다. 

세 번째로, 가능하면 합성 콜로이드를 피해야 합니다. 합성 콜로이드는 세뇨관 상피세포의 기능을 감소시키고 삼투성 신세뇨관 손상(osmotic nephrosis)을 일으켜 뇨량을 감소시킬 수 있습니다.


  환자의 상태와 목적에 따라 다음과 같이 수액을 선택합니다.
1) Resuscitation(소생) : 저혈량증이 있는 환자에서 혈량과 관류를 개선시키기 위한 목적으로 고장성(hypertonic) 또는 등장성(isotonic) 수액을 사용합니다.

Lactate ringer solution(LRS), plasmalyte와 같은 등장성의 balanced fluid를 개에서는 10-20 ml/kg, 고양이에서는 5-10 ml/kg를 15분 이상에 걸쳐 bolus 투여합니다.

저혈량증 환자에서 수액을 10분간 bolus 투여했을 때와 20~60분간 투여했을 때 임상적 이점의 차이가 없었다는 보고가 있으므로, 기존에 알려진 것보다 좀더 느린 속도로 투여할 수있습니다.

등장성 수액만으로 안정화되지 않는 경우 고장성 수액인 7% saline 4 ml/kg을 5~10분 이상 투여할 수 있습니다.

1~2번의 crystalloid 수액으로도 개선이 없을 시 신선 냉동 혈장(fresh frozen plasma, FFP)이나 알부민과 같은 natural colloid를 고려할 수 있습니다.


2) Replacement(보충) : 탈수를 교정하고 체액 소실을 교정하기 위해서는 등장성 또는 저장성(hypotonic) 수액을 사용합니다.

구토, 설사, 과도한 뇨량으로 인한 체액과 전해질의 손실을 보충하기 위해 LRS, plasmalyte와 같은 buffered crystalloid를 사용합니다.

배뇨를 통한 저장액의 손실을 보충하기 위해서는 저장성 수액도 사용할 수 있습니다.

3) Maintenance(유지) : 체액을 유지하기 위한 목적으로 저장성 수액을 사용합니다.

이는 우리가 일상적으로 생활할 때 바닷물이 아닌 생수나 이온음료를 먹는 것과 유사합니다.

측정 불가능한 손실(insensible loss)은 호흡, 피부 등을 통해 소실되는 양으로 1 ml/kg/hr로 계산합니다.

측정 가능한 손실(sensible loss)은 뇨와 구토, 설사를 포함합니다.

하루 동안 측정 불가능한 체액량 손실과 측정 가능한 손실량을 합하여 유지 수액 속도를 결정합니다.

예를 들어, 5 kg 강아지에서 하루 뇨량이 220 ml, 구토와 설사량이 약 20 ml였다면, 하루 동안 투여되어야 하는 유지 수액량은 측정 불가능한 손실 1 (ml) * 5 (kg) * 24 (hr)과 측정 가능한 손실량 220 + 20 ml를 합쳐 총 360 ml를 투여해야 합니다. (360 ml/24 hr = 15 ml/hr)

5. 신후성 질소혈증의 배제

AKI라고 판단하기 전 신후성 질소혈증을 배제해야 하며, 특히 고양이는 항상 복부초음파 검사를 통해 요관 폐색과 수신증 여부를 확인해야 합니다.

수액 처치를 받고 있는 고양이라면 신우(renal pelvis) 3.4 mm까지는 정상으로 볼 수 있습니다.

신우가 7 mm 이상이면 요관 폐색 가능성이 높고, 13 mm 이상인 경우에는 요관 폐색으로 판단할 수 있습니다.

요관 폐색이 있어도 신우가 확장되지 않을 수 있으니 있으므로 주의해야 하며, 고양이에서 요관 확장이 보인다면 신우 크기와 관계없이 요관 폐색으로 볼 수 있습니다.
 

6. AKI 환자에서 고혈압 관리

AKI에서 질소혈증의 심각도와 관계 없이 고혈압이 발생하며, AKI 개의 16%는 고혈압으로 인한 망막병증이 발생합니다.

수축기 혈압 160 mmHg 이하로 유지하는 것이 목표이며, 이를 위해서는 고혈압 치료 뿐만 아니라 통증/불안 조절도 동반되어야 합니다.

과수화가 고혈압을 일으킬 수 있으므로 과수화를 특히 피해야 합니다. 
 

7. 핍뇨 환자에서 수액 처치와 이뇨제 처치

  핍뇨 환자에서 수액 처치를 할 때 과수화를 피하는 것이 매우 중요합니다.

핍뇨 환자가 충분히 수화되어 있다면 0.45% NaCl를 투여하며 뇨량의 in/out에 따라 수액 속도를 조절합니다.

핍뇨 환자가 과수화되어 있다면 정맥 수액처치를 중단하고 필요시 이뇨제를 적용할 수 있습니다.

정맥으로 투여되는 수액 뿐만 아니라 정맥 투여 약물, 약물 투여시 플러싱하는 수액, 식이에 포함된 액체량도 포함해야 합니다. 과수화 위험성이 높다면 투석을 고려할 수 있습니다.

핍뇨 환자에서 이뇨제 사용의 indication은 고칼륨혈증과 과수화입니다.

탈수나 저혈량증이 있는 환자에서는 이뇨제 사용을 피해야 합니다.

이뇨제는 핍뇨/무뇨와 AKI를 치료하는 약물이 아니며, 핍뇨로 인해 과수화된 환자를 관리하기 위한 목적으로 사용합니다.

이뇨제로 인해 뇨량이 증가하더라도 이는 사구체 여과율을 증가시키거나 질소혈증을 개선시키지 않습니다.  

   핍뇨를 다뇨로 전환시키기 위해 furosemide를 1-4 mg/kg, 이후 필요시 6~12시간 간격으로, 또는 0.25-1 mg/kg/h로 6시간까지 투여할 수 있습니다.

Furosemide는 알부민에 결합하여 세뇨관 주위 모세혈관에 전달되어 근위세뇨관으로 분비되거나 헨리고리의 NKCC 수용체에 결합하여 작용합니다.

따라서 과수화와 저알부민혈증이 동반된 AKI 환자에서는 이뇨제의 수송 능력이 떨어지고, 요독이 근위세뇨관의 furosemide 분비와 NKCC 수용체와의 결합을 방해하므로 심한 질소혈증 환자에서는 furosemide에 대한 반응성이 떨어집니다.

   Furosemide의 효과를 예측하기 위해 퓨로세마이드 스트레스 검사(furosemide stress test, FST)를 시행할 수 있습니다.

FST는 약물에 대한 효과 뿐만 아니라 신세뇨관의 기능을 예측하는 지표로, FST에 대한 반응이 떨어지는 경우, 투석이 필요한 정도로 심한 AKI로 진행될 가능성이 높습니다.

AKI 초기 단계에 있는 혈량이 정상적이고 수화된 개, 고양이에서 요도카테터를 장착한 뒤 furosemide 2 mg/kg를 정맥 투여, 2시간 뒤 뇨량을 측정합니다.

뇨량이 1.5 ml/kg/hr 이상이거나 기존 뇨량의 2배 이상 증가할 시 반응이 있는 것으로 판단합니다.

Furosemide 투여 이후 다뇨 상태로 바뀌지 않는다면 더 심한 AKI를 의미하며 투석의 필요성을 나타냅니다.

  핍뇨 환자에서 다뇨를 유발하기 위해 만니톨(mannitol)을 사용할 수 있으나 다뇨 상태로 전환되지 않는 경우 과수화와 폐수종의 위험성이 높다는 단점이 있습니다.

사람 가이드라인에서는 AKI 환자에서 만니톨을 사용하지 않으며, 핍뇨/무뇨 환자에서 만니톨의 반복 사용은 피하는 것이 좋습니다.

만약 사용해야 한다면 만니톨 0.25-1 g/kg을 15~20분 이상, 4~6시간 간격으로 투여하거나 0.06-0.12 g/kg/hr로 CRI 투여합니다.

고칼륨혈증을 유발할 수 있으니 전해질을 모니터링해야 합니다.
 

8. 핍뇨 환자의 모니터링

핍뇨 환자에서 매일 PCV, 혈중 총단백질, 신장수치, 혈당, lactate 농도를 평가하는 것이 좋습니다.

체온, 심박수, 호흡수, 혈압은 6~8시간 간격, 체중과 뇨량은 4~6시간 간격으로 평가합니다.

일정한 상태에서 체중을 측정할 수 있도록 체중 측정 전 걷게 하여 배뇨를 유도하고 뇨팩을 비우며, 복수 등 체강내 삼출물의 무게를 고려해야 한다. 

고칼륨혈증 위험이 있을 시에는 심전도 모니터링이 권장됩니다.
 

9. 혈액투석

기존 내과적 관리에 반응하지 않고 질소혈증이 심해지는 경우, 고칼륨혈증이나 산증이 심한 경우, 핍뇨/무뇨, 과수화 상태에 있는 AKI 환자에서는 투석이 지시됩니다.

투석을 했을 때에도 AKI 환자에서 회복률은 40~50%, 만성 신장 질환에서 급성 악화(Acute on Chronic Kidney Disease, ACKD) 환자에서 회복률은 40%로 알려져 있습니다.
 

10. 결론

AKI 환자에서 핍뇨는 중요한 초기 지표로 조기 발견과 적절한 모니터링, 처치가 이루어져야 합니다.

정맥 수액 처치는 환자의 상태에 맞추어 조절하며 과수화를 피해야 합니다.

뇨제가 신장 질환을 치료하지는 않지만 과수화를 조절하는 데에 도움을 줍니다.

핍뇨 상태의 AKI 환자에서 기존 내과적 처치에도 개선이 없는 경우 투석이 지시됩니다.


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