[ 본문 한 눈에 보기 ]

✅ 갈색세포종은 부신에서 혈압을 높이는 호르몬을 과다 분비하는 종양으로, 수술 중 위험을 줄이기 위해 최소 1~2주 전부터 전용 혈압약(페녹시벤자민)을 투약하여 환자 상태를 미리 안정화하는 것이 가장 중요합니다.

✅ 수술 과정에서 종양을 건드리면 호르몬이 급격히 방출되어 혈압이 치솟거나 대량 출혈이 생길 수 있으므로, 교감신경을 자극하지 않는 마취제를 선택하고 실시간 동맥혈압(IBP) 모니터링으로 신속하게 대응해야 합니다.

✅ 종양을 제거한 직후에는 반대로 호르몬 수치가 급감하면서 심각한 저혈압이나 저혈당이 발생할 수 있어, 수술 후 최소 24시간 동안은 승압제를 투여하는 등 집중적인 중환자 관리가 필수적입니다.



서론

Pheochromocytoma (PHEO)는 부신 수질 (adrenal medulla)에 존재하는 크롬친화성세포(chro-maffin cells)에 발생하는 종양입니다.

크롬친화성세포는 catecholamine을 합성하고, 저장하며, 교감신경 자극에 반응해 catecholamine을 방출하는 데 관여합니다.

PHEO 환자의 경우에는 catechola-mine 분비가 간헐적일 수도 있고 지속적일 수도 있으며, 공포, 스트레스, 종양 조작, 약물과 같은 신체적 스트레스 요인과 관련이 있을 수도 있고, 없을 수도 있습니다.

PHEO가 있는 강아지의 경우 약 15 – 38%는 caudal vena cava에 종양 침습이 확인되지만, 임상증상은 침습 유무나 정도와는 연관이 없습니다.

또한 caudal vena cava 뿐 아니라 aorta, renal vein, hepatic vein에도 침습되기도 합니다.

노령견 (10 – 12세)에서 발생하는 경향이 있으며, 품종이나 성별에는 특이성이 없습니다.

많은 환자들이 무증상일 수 있어서 사후에 진단이 되거나, 복부 초음파에서 incidental finding으로 우연히 발견됩니다(48 – 80 %).

 

임상 증상

대부분 무증상이지만, catecholamine이 일시적으로 방출하면서 간헐적이고 발작성으로 임상 증상이 나타나는 경우가 있습니다.

이때 나타나는 신체검사 특이 사항 및 임상 증상으로는 weakness, syn-cope, tachypnea, tachyarrhythmia, hypertension, seizure, pale mucous membrane, poor femoral pulses, sudden death 등이 있습니다.




만성적인 고혈압이 있는 환자에서는 고혈압으로 인한 이차적 질환으로 retinal detachment, pulmo-nary venous congestion, pulmonary edema, congestive heart failure 등이 관찰될 수 있습니다.

PHEO가 있는 환자는 hyperadrenocorticism (HAC)와 같은 다른 내분비질환을 동시에 가지고 있을 수 있기 때문에 HAC를 rule out 하거나 관리를 해야 합니다.

 

진단 및 치료

복부초음파는 전신 마취 없이 부신 종양, 전이, 혈전 여부를 진단할 수 있습니다.

CT, MRI와 같은 상위 진단 검사를 이용해 종양의 구조, 전이, 침습 정도 및 혈전 평가할 수 있습니다.

PHEO 진단은 조직 생검을 통해 확진할 수 있지만, 좋은 샘플을 얻기 어렵고, 출혈, hypertensive crisis 위험이 있기 때문에 거

의 시행되지 않습니다.

다른 진단 방법으로 urinary catecholamine, metanephrine-to-creatinineratio, plasma metanephrine, normetanephrine analysis가 있습니다.

하지만 이런 biomarker는 부신 이외의 질환이나 흥분과 같은 다른 요인들에 의해 높게 나타날 수 있습니다.

PHEO에 대한 확실한 치료는 수술적인 절제입니다.

수술 가능 여부를 결정하기 위해서는 CT, MRI를 통해 종괴의 기원, 구조, 혈관 침습성을 평가하는 것이 권장됩니다.

PHEO 환자에서 주요 마취 목표 1.수술을 하기 위한 환자의 적절한 사전 준비 2.수술 전후 스트레스 최소화 3.수술 중 혈역학적 불안정 조절 4.부신 절제 이후 수술 전 안정화 목적으로 사용한 antihypertensive therapy로 발생하는 저혈압 관리

마취 고려 사항

PHEO가 의심되는 환자에서는 수술 전 평가 및 안정화가 가장 중요합니다.

폐 전이가 발생할 수 있어 수술 전 흉부 방사선을 촬영합니다.

추가적인 상위 영상 검사는 수술적 제거 가능성을 판단하는 데 도움이 됩니다.

수술 중 과도한 출혈에 대비해 수혈을 위한 수혈적합성 평가를 진행하고, 가능하다면 혈액을 준비합니다.

마취 전 혈압과 심전도 평가가 지시되고, 마취 전에 안정화를 위한 내과적 처치가 필요합니다.

진단 및 처치의 모든 과정에서 스트레스를 최소화해 pheochromocytoma crisis가 발생하지 않도록 주의해야 합니다.




고혈압 환자의 경우 phenoxybenzamine (long-acting non-competitive α1-antagonist with some α2-antagonism)으로 안정화를 시작하는 것이 추천됩니다.

보통 경구약으로 수술 1 – 2 주 전에 phenoxybenzamine 0.25 mg/kg을 하루 두 번 투여하며, 최대 2.5 mg/kg BID 투여할 수 있습니다.

치료 반응 평가를 위 해 주기적으로 혈압 측정이 필요합니다. 이전 연구에 따르면 phenoxybenzamine이 수술 전후 고혈압의 빈도나 심각성을 줄이지는 않지만, 사망률을 43 %에서 13 %로 감소했다는 결과가 있습니다.

2023년에 보고된 부신 절제술을 시행한 환자 302마리에 대한 연구에서는 phenox-ybenzamine 처치가 사망률을 줄여주는 효과가 미미하다는 결과가 나왔지만, phenoxybenzamine의 처치가 필요 없다는 뜻이 아니라, PHEO 환자에서 증상이 매우 심환 환자에 대해서는 여전히 고려될수 있습니다.

phenoxybenzamine을 구하지 못해 사용하지 못하는 경우 prazosin (0.25 – 1 mg/kg BID, PO)을 사용할 수 있으며, 수의학에서 임상적인 사용에 대한 보고는 제한적이나 doxazosin (0.5 mg/kg SID, PO)를 고려할 수 있습니다.

Atrial, ventricular tachycardia 처치는 β-antagonist 약물인 proprano-lol (0.2 – 1 mg/kg QID, PO), Atenolol (0.2 – 1 mg/kg BID, PO)으로 관리할 수 있습니다.

β-antag-onist만 투여하는 경우 α-adrenergic receptor에 의해 vasoconstriction이 심화되어 hypertension이 악화될 수 있기 때문에 일반적으로 phenoxybenzamine 먼저 사용한 다음 투여하는 것이 좋습니다.

심장 평가는 PHEO에 대한 외과적 수술 여부 판단에 중요한 요소이기 때문에 면밀한 평가를 진행해야 합니다.



마취 관리

Adrenalectomy를 받는 환자는 ASA III - V로 분류되며, surgical risk factors로는 hemorrhage, hypertension crisis, arrhythmias, 종양 제거로 인한 수술 중, 수술 후 저혈압 등이 있습니다.

마취 전에 CBC, serum biochemistry, urinalysis, ECG, blood pressure, hydration status 등을 평가합니다.

교감신경 활성화로 인한 catecholamine 분비를 유발하는 공포, 스트레스, 통증, 저체온증, 떨림, 저산소증, 고탄산혈증과 같은 증상을 개선시켜 줘야 합니다.

수술 중 출혈 가능성이 매우 높습니다. 특히 우측 부신 절제는 caudal vena cava와 가깝기 때문에 출혈 가능성이 높습니다.

따라서 필요시 즉시 혈액을 보충 할 수 있도록 colloid나 hypertonic saline, 또는 수혈 준비를 해야 합니다.

부정맥과 급격한 혈압 변화를 감지하고, 처치하기 위해 ECG, invasive arterial blood pressure measurement (IBP)를 반드시 진행해야 합니다.

수술 중 complication에 빠르게 대응할 수 있게 여러 개의 정맥 카테터를 장착해야 합니다.

대부분의 마취 약물은 사용하는 데 무리가 없지만, 교감신경의 흥분을 유발하는 약물이나 vagolytic 효과가 있는 ketamine, anticholinergic과 같은 약물은 부작용 예방을 위해 종종 사용하지 않기도 합니다.

Acepromazine은 α-adrenergic receptor blocking effects가 있기 때문에 phenoxybenzamine으로 수술 전 처치가 진행된 환자에서 저혈압 발생 시 처치가 어려울 수 있습니다.

PHEO 환자에게서의 균형마취 프로토콜에는 histamine 분비를 촉진하지 않는 opioids (hydro-morphone, fentanyl)과 benzodiazepine 계열을 함께 사용하는 premedication이 추천됩니다.

premedication을 진행하면서 face mask나 flow-by 방법으로 preoxygenation을 진행해 산소화를 충분히 시켜줘야 합니다.

Induction을 진행할 때 catecholamine surge가 발생할 수 있기 때문에, IBP와 ECG를 모니터링 하는게 중요합니다.

Induction agents로는 propofol, alfaxalone, etomidate를 사용할 수 있으며, 호흡마취제로는 isoflurane, sevoflurane이 선호됩니다.

진정제 사용, 수술 중 opi-oid CRI (fentanyl 또는 remifentanil)와 다른 MAC-sparing agents (lidocaine CRI, α2 – agonist CRI 등)로 균형마취를 진행합니다.

국소마취 또한 진통 및 MAC-sparing effect가 효과적이기 때문에 가능하다면 진행을 합니다.

수술 중 모니터링에서 IBP는 급격한 혈압 변화를 빠르게 감지할 수 있기 때문에 매우 중요합니다.

저환기로 인해 발생하는 고탄산혈증은 catecholamine 분비를 자극할 수 있기 때문에 적절한 환기가 필요합니다.

마취 중, 후 응급 발생(arrhythmia, hypertension, hypotension, tachycardia, brady-cardia, hemorrhage) 대비를 위해 미리 응급 약물을 준비해야 합니다.

부신 절제 직후부터 catecho-lamine의 즉각적인 감소, phenoxybenzamine으로 인한 혈관 확장, 교감신경 반사 장애 및 저혈량증 등과 같은 복합적인 요인으로 인해 저혈압 발생이 흔하기 때문에 vasopressor therapy를 실시합니다.

Phenoxybenzamine으로 vasopressor 반응이 떨어질 수 있기 때문에, non-catecholaminepressor인 vasopressin를 사용해야 할 수 있습니다.

Renal hypoperfusion, ischemia를 방지하기 위해 마취 중에 혈압은 기준 혈압 근처로 유지해야합니다.

부신 절제 이후 catecholamine 농도 감소로 인해 hypoglycemia가 발생할 수 있으니 수술 후 혈당을 모니터링 해야 합니다.

양측 부신 절제가 진행된 환자의 경우에는 glucocorticoid, mineralocorti-coid 처치가 필요할 수 있습니다.

수술 이후 최소 24시간 동안은 ECG, blood pressure를 모니터링 해야 합니다.

수술 이후 complication으로 저혈압이 흔하게 나타나지만, 환자에 따라 며칠 동안 고혈압이 지속될 수 있으므로, 정상 혈압에 도달할 때 까지 phenoxybenzamine을 투여할 수 있습니다.

또한 회복기간 동안 thromboembolism이 발생할 수 있기 때문에, thrombosis 위험이 있는 환자에서는 항혈전제 처치를 진행합니다.





Reference

Veterinary Anesthesia and Analgesia. The sixth edition of Lumb and Jones

Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. Second Edition

BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. Third edition

Piegols, Hunter J., et al. "Risk factors influencing death prior to discharge in 302 dogs un-

dergoing unilateral adrenalectomy for treatment of primary adrenal gland tumours." Veter-

inary and comparative oncology 21.4 (2023): 673-684.