많은 반려동물 종양 환자는 이미 암이 진행된 상태에서 병원을 찾는 경우가 많아,
종양세포의 침윤이나 염증 반응으로 인해 치료를 시작하기 전부터 암 관련 통증을 겪고 있을 가능성이 높습니다.

 

통증의 원인과 유형(체성통·내장통·신경통)에 따라 WHO 3-step analgesic ladder 원칙을 기반으로
NSAID, Opioid, 보조진통제를 함께 사용하는 다중 진통 전략(multimodal analgesia)이 적용됩니다.

 

리본동물의료센터 실제 진료 과정에서 사용하는 암성 통증 치료 접근인 약물 치료, 표적 치료, 지지적 치료에 대해 알아보겠습니다. 

 

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반려동물의 암은 전체 사망률의 상당한 원인을 차지하며, 단순 사망률 이상의 광범위한 영향을 미친다.

특히 암 관련 통증 (Cancer-associated pain) 은 말기 환자의 삶의 질을 현저히 저하시키는 중요한 요인 중 하나이다.

개와 고양이에서 암 통증의 정확한 유병률은 알려져있지 않지만, 반려동물과 인간의 종양이 생물학적 특성을 공유한다는 점을 고려하면, 통증 발생률은 비슷할 것으로 추정된다.

사람을 대상으로 한 연구에 따르면, 암 진단 시점 통증을 호소하는 환자는 약 30% 이며, 질병이 진행됨에 따라 65-85% 환자가 사망 전 통증을 경험한다고 한다.

개와 고양이 대부분이 초기 내원 시 이미 진행된 암 병기를 보이는 점을 고려할 때, 많은 환자들이 치료를 시작하기 전부터 이미 통증을 경험했을 가능성이 높다.

따라서 조기 통증 인지 및 적극적 완화 치료는 암 치료의 핵심 요소로 자리잡아야 한다.

암 관련 통증은 삶의 질 뿐만 아니라 세포 대사나 면역 기능 등 중요한 생리적 기능에도 악영향을 미치므로, 통증 완화는 임상적으로 최우선시 되어야 하며 수의사와 보호자 모두 통증의 병태생리, 유형, 인지 방법에 대해 이해를 해야 한다.
 

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암성통증은 종양세포가 신경, 뼈, 연부조직, 인대, 근막을 직접 침윤함으로써 발생한다.

또한 종양 침윤으로 인한 장기의 팽창(distension) 이나 폐색(obstruction) 에 의해서도 통증이 유발 될 수 있다.

 밖에도 종양세포가 유발하는 침식성 (erosive), 염증성 (inflammatory) 반응 역시 통증을 일으킬 수 있다.

만성 통증이 지속 될 경우 중추 감작에 의해 비통증성 자극에도 과도한 통증이 유발된다.

대표적 예로 이질통(allodynia), 과통증(Hyperalgesia) 등이 유발된다.

따라서 초기부터 적극적인 진통관리가 필수적이다.

암성통증은 그 원인에 따라 체성통(Somatic), 내장통(Visceral), 신경통(Neuropathic) 으로 나뉜다.

예를 들어 골육종은 심한 체성통을 유발하고, 방광/전립선 암은 내장통을 유발하며, 신경초종은 신경통을 유발할 수 있다.

뿐만 아니라 여러 형태의 통증이 복합적으로 존재 할 수 있다. (Table 1)





반려동물은 언어로 통증을 표현하지 않기 때문에, 식욕 감소, 움직임 저하, 자세 변화, 그루밍 이상 등의 행동변화가 중요한 평가 지표가 되며, 진료 시 보호자와의 소통을 통한 관찰 기록이 통증 관리의 핵심이다.

<약물치료 전략>
1단계 (경증 통증) : NSAID
2단계 (중등도 통증) : 약한 오피오이드 (Tramadol, Codein) ± NSAID
3단계 (심한 통증) : 강력한 오피오이드(Morphine)  ± 보조진통제



세계보건기구(WHO) 는 통증의 강도에 따라 적용할 수 있는 3step analgesic ladder 를 구체적으로 제안하고 있다.

이 통증 관리 권고안에 따르면, 대부분의 반려동물은 이미 암이 상당히 진행된 상태에서 내원하는 경우가 많기 때문에 초기부터 강력한 오피오이드와 보조 진통제를 병용하는 것이 합리적이라고 제안했다.

WHO 의 단계적 접근 원칙에 따르면, 경증 통증은 NSAID 로 먼저 치료한다. 

NSAID 치료 시에도 통증이 지속될 경우 중등도 통증에 해당하며, 이 때는 약한 Opioid인 코데인(Codein) 이나 트라마돌(Tramadol) 을 추가 할 수 있다.

이러한 병용에도 불구하고 통증이 조절되지 않거나, 통증이 심한 경우에는 보다 강력한 오피오이드를 사용한다.

Table 2 에는 병원에서 처방 후 가정에서도 쉽게 투약할 수 있는 개와 고양이용 경구 진통제 목록이 제시되어있으며, 이는 암성통증의 가정 내 관리에 활용 될 수 있다.

1. NSAID

NSAIDs는 개·고양이에서 통각성 통증(nociceptive pain) 조절에 가장 기본적으로 사용되는 약물군이다.

주요 기전은 COX 효소 억제, 특히 암성 통증과 관련된 COX-2 선택적 억제를 통해 PGE₂ 생성 감소 → 말초 감작(peripheral sensitization) 감소를 유도한다.

PGE₂는 통각 수용체를 과민화시켜 통각과민(hyperalgesia)과 이질통(allodynia)을 유발한다.

뿐만 아니라 일부 종양은 COX-2를 과발현하므로, NSAID 사용이 암성 통증에서 특히 유효할 수 있다.

2. Opioids

오피오이드는 μ, κ, δ 수용체를 통해 통증 신호 전달을 억제하는 강력한 진통제이다.

주요 기전은 C섬유에서 신경전달물질의 분비를 억제하고 척수 후각 뉴련의 탈분극을 억제함으로써 상행 통증 신호를 차단하는 것이다.

오피오이드 약물들은 용량조절이 용이하고 부작용 패턴도 비교적 예측 가능하다.

 

3. NMDA 길항제

NMDA 수용체는 척수에서 중추 감작(central sensitization)을 일으키는 핵심 요소이다.

통각수용기에서 분비된 글루타메이트에 의해 NMDA 가 활성되면 과흥분성(hyperexcitability) 증가하게 된다.

이러한 변화는 만성 암성 통증을 고착시키는 주요 기전이다.

대표적 약물으로는 Ketamine, Tiletamine, Amantadine, Dextromethorphan 등이 있으며 만성/난치성 통증과 신경병성 통증에 효과적이다.
 

 

4. Combination analgesics

Tramadol은 약한 μ-오피오이드 작용, 세로토닌·노르에피네프린 재흡수 억제, 세로토닌 방출 증가라는 특성을 가져, 통각성+신경병성 통증 모두에 효과적이다.

최근 연구에서는트라마돌 + 메타미졸(metamizole) ± NSAIDs 조합이 중등도~중증 암성 통증에서 유의한 임상효과를 보이고 QOL(삶의 질) 점수 개선을 보고했다.

5. Anticonvulsant

Anticonvulsant 약물은 신경병성 통증과 중추 감작이 동반된 만성 통증 관리에서 중요한 보조 진통제로 활용된다.

개와 고양이에서 가장 널리 사용되는 가바펜틴은 γ-아미노부티르산(GABA) 구조 유사체로, 전시냅스 말단의 전압 의존성 칼슘 채널을 억제해 신경전달물질 방출을 감소시키며, 동시에 척수 후각 뉴런에서 칼륨 또는 염화이온 통로를 열어 신경세포의 과흥분을 억제한다. 이러한 기전을 통해 신경병성 통증의 핵심 병리 기전인 비정상적 신경흥분을 안정시키는 효과를 보인다. 

가바펜틴은 생체이용률이 높고, 내약성이 우수하며, 개에서 빠르게 대사되는 장점을 가진다.

최근 연구에서는 급성 통각성 통증에 대한 추가 진통 효과는 제한적이라고 보고되었으나, 신경병성 통증 관리에서는 유의미한 효과를 보인 연구들이 보고되고 있다.

종양에 의한 신경 압박, 척수 병변, 항암제 유발 말초신경병증 등 암 환자에서 흔히 보이는 신경병성 통증 상황에서 가바펜틴은 장기적인 관리가 용이한 안전한 보조제 역할을 한다.
 

 

6. Tricyclic AD

삼환계 항우울제(TCAs)는 만성 암성 통증, 특히 신경병성 통증에서 1차 보조진통제로 활용되는 약물군이다.

암성 신경병증은 종양의 국소적 성장으로 인한 신경 압박, 수술 후 신경종(neuroma) 형성, 방사선 치료로 유발되는 섬유화나 신경염, 일부 항암제에 의한 말초신경 손상 등 다양한 기전에 의해 발생한다. 

Amitryptyline, Clomipramine, Fluoxetine, Imipramine 등 TCAs는 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 시냅스에 더 오래 남아 통증 조절 경로에 작용하도록 돕는다.

이 과정에서 척수 수준의 하행성 억제 경로가 강화되며, 이는 신경병성 통증의 전달을 감소시키는 핵심 기전으로 작용한다.

TCAs는 gabapentin, opioids 등 다른 약물들과 병용했을 때 시너지 효과를 보일 수 있으며, 만성 신경병성 통증이 동반된 암 환자에서 통증 조절의 폭을 넓히는 중요한 치료 옵션으로 활용된다.

종양환자의 통증 관리는 전반적인 삶의 질을 향상시키기 위한 Supportive care가 함께 고려될 때 더욱 효과적이다.

영양 관리, 정서적 자극, 보호자와의 상호작용 강화 뿐 아니라 마사지, 스트레칭, 온·냉찜질, 전기자극, 레이저 치료 등 다양한 보완적 치료는 비교적 안전하게 적용할 수 있어 기존의 치료 전략을 보완하는 역할을 한다. 

이러한 치료법들의 생리적 효과에 대한 연구는 제한적이지만, 내약성이 뛰어나고 환자가 잘 받아들인다는 점에서 반려동물 암 환자의 삶의 질을 높이는 의미 있는 선택지가 될 수 있다.

약물 치료, 표적 치료, 지지적 치료를 복합적으로 적용하는 다중 진통 전략(multimodal analgesia)은 암성 통증 조절에서 가장 높은 효율성을 보이며, 궁극적으로 환자의 삶의 질을 극대화하는 데 중요한 역할을 한다. 

특히 다양한 치료 옵션 중에서도 실제 임상 현장에서 가장 적극적으로 활용할 수 있는 것이 약물치료이며, 이번 글에서는 지역 병원에서도 즉시 적용 가능한 주요 약물들을 중심으로 살펴보았다. 

암성 통증은 대부분의 종양환자에서 광범위하게 나타나는 임상 문제이며, 이를 적극적으로 조기에 관리하는 것이 치료의 핵심이다.

의료진과 보호자가 통증의 기전과 증상을 정확히 이해하고 평가 능력을 갖출 때, 통증 조절의 성공률은 크게 향상된다.