병명: 개 파보바이러스 장염 (Canine Parvovirus Enteritis) 치료명: 수액 처치 및 대증치료 (탈수/쇼크 교정, 전해질 조절, 항구토제 및 광범위 항생제 처치) 주요 증상: 심한 구토, 혈변(출혈성 설사), 무기력, 식욕부진, 고열 ​ 본문 한눈에 보기 ✅ 파보바이러스는 어린 강아지에게 치명적인 전염성 질환으로 장 점막과 골수를 공격해 심한 장 손상과 면역력 저하를 유발하며 패혈증이나 쇼크 같은 심각한 전신 합병증으로 이어질 수 있습니다. ✅ 현재 바이러스를 직접 없애는 특이 항바이러스제는 없으므로 환자가 스스로 이겨낼 수 있도록 수액을 통해 탈수와 전해질 불균형을 교정하고 2차 감염을 막는 집중적인 대증치료가 치료의 핵심입니다. ✅ 무엇보다 예방접종이 가장 중요하며 기초 백신이 완전히 완료되기 전까지는 외부 환경 노출이나 다른 강아지와의 접촉을 피하고 정해진 접종 일정을 철저히 지키는 관리가 반드시 필요합니다.   어린 강아지가 갑작스러운 구토와 혈변을 보인다면? ‘파보바이러스 장염’을 의심해야 합니다. 안녕하세요. 박윤아 수의사입니다.   어떤 증상으로 내원했나요? 8개월 강아지 환자는 갑작스러운 구토와 혈변을 주증으로 응급 내원하였습니다. 그림 1. 내원 당시 확인된 혈설사   진단 과정 그림 2. 내원 당시 확인된 저혈당 그림 3. 파보키트 검사 파보바이러스 감염은 나이, 백신 여부, 증상, 신체검사 소견, 혈액검사 결과를 종합하여 진단합니다. 환자는 내원당시 심한 저혈당, 탈수, 고열, 저혈압, 의식 저하가 확인되었으며 혈변이 동반된 상태, 어린 연령을 고려했을 때 파보 바이러스 감염이 의심되었습니다. 따라서 분변 항원 키트 검사를 진행, 양성이 확인되었습니다. 특히 파보 바이러스 감염에서는 백혈구 감소가 관찰되는 경우가 많기 때문에 필수적입니다. 또한, 키트 검사에서 음성이 나왔을 경우에도 백신 접종 직후 며칠 동안은 검사에서 위양성이 나올 수 있기 때문에 주의가 필요합니다. 그림 4. 혈액검사 결과 파보바이러스 장염에 대한 설명 개 파보바이러스(Canine Parvovirus, CPV)는 어린 강아지에서 심한 구토와 설사를 일으키는 대표적인 전염성 질환입니다. 감염된 개의 분변을 통해 바이러스가 배출되며, 오염된 바닥이나 케이지, 식기, 손, 의복 등을 통해서도 쉽게 전파될 수 있습니다. 이 질환은 특히 예방접종이 아직 완료되지 않았거나 백신 접종이 충분하지 않은 어린 개체에서 잘 발생합니다. 처음에는 발열, 무기력, 식욕부진처럼 비교적 일반적인 증상으로 시작할 수 있지만 이후 갑작스럽게 구토와 설사가 심해지면서 상태가 빠르게 나빠질 수 있습니다. 심한 경우에는 탈수가 급격히 진행되고 혈변이 나타나기도 합니다. 파보바이러스가 위험한 이유는 단순히 장염만 일으키는 것이 아니기 때문입니다. 이 바이러스는 장 점막과 골수처럼 빠르게 증식하는 세포를 공격해 심한 장 손상과 면역력 저하를 유발합니다. 그 결과 장의 보호 장벽이 무너지면서 장내 세균과 독소가 혈액으로 들어갈 수 있고 패혈증이나 쇼크 같은 심각한 전신 합병증으로 이어질 수 있습니다. 또한 치료 과정에서는 저혈당, 저칼륨혈증 같은 전해질 이상이 함께 나타나는 경우도 많아 세심한 모니터링이 필요합니다. 겉으로는 단순한 구토와 설사처럼 보여도 실제로는 매우 빠르게 악화될 수 있기 때문에 조기 진단과 적극적인 입원 치료가 매우 중요합니다. “어린 강아지가 무기력, 식욕부진, 구토, 설사, 특히 출혈성 설사를 보인다면 우선적으로 고려해야 하는 질환입니다.”   치료 과정 파보바이러스 자체를 없애는 특이적인 항바이러스 치료제는 현재 없습니다. 따라서 치료의 핵심은 환자가 바이러스를 이겨낼 수 있도록 몸 상태를 안정적으로 유지해 주는 대증치료입니다. 입원 치료에서는 우선 수액 처치를 통해 탈수와 쇼크를 교정하고 저혈당과 전해질 불균형, 산-염기 이상을 함께 조절합니다. 심한 구토가 있는 경우에는 항구토제를 사용하고 장 점막 손상과 백혈구 감소로 인해 2차 세균감염 위험이 높기 때문에 광범위 항생제를 병행하는 경우가 많습니다. 필요에 따라 진통제, 구충제, 영양 공급도 함께 진행합니다. 특히 장 기능이 완전히 멈추지 않았다면 가능한 한 적절한 영양 공급을 시작하는 것이 장 점막 회복과 전신 상태 개선에 도움이 됩니다. 치료 중에는 혈당, 전해질, 적혈구용적률, 총단백, 알부민 등을 매일 모니터링하면서 상태 변화에 맞춰 치료 방향을 세심하게 조정하게 됩니다. 환자의 경우 아미노산제재를 주사하면서 albumin 수치를 모니터링 진행하였으며 이후에 정상범위까지 올라온 것을 확인하였습니다. 수액 처치를 통한 전해질 불균형 교정되었으며 입원 진행하면서 환자는 건강한 변양상, 자발 식이 확인되어 퇴원 진행하였습니다. 예후 및 퇴원 후 관리 파보바이러스 장염은 가볍게 지나가는 질환이 아닙니다. 치료가 늦어지거나 탈수, 패혈증, 쇼크가 심하게 진행된 경우에는 생명이 위태로울 수 있습니다. 반대로 조기에 진단하고 적극적인 입원 치료를 받으면 회복 가능성을 높일 수 있습니다. 예후는 내원 당시 탈수 정도, 혈액검사 이상, 합병증 여부, 치료에 대한 반응에 따라 달라집니다. 퇴원 후에는 장이 완전히 회복될 때까지 처방받은 약을 잘 복용하고 소화기 자극이 적은 식이를 소량씩 자주 급여하는 것이 좋습니다. 구토나 설사가 다시 시작되거나 기력이 급격히 떨어지는 경우에는 바로 재내원이 필요합니다. 또한 회복 후 일정 기간 동안은 다른 강아지와의 접촉 및 공용 환경 사용을 조심해야 하며 집 안의 생활공간과 물건에 대한 철저한 소독이 중요합니다.   예방을 위해 가장 중요한 점 파보바이러스 장염은 무엇보다 예방접종이 가장 중요합니다. 어린 강아지는 모체로부터 받은 항체의 보호를 받다가 생후 약 12~14주령 무렵 그 효과가 점차 감소하는데 이 시기에 감염에 특히 취약해질 수 있습니다. 따라서 백신을 몇 차례 맞았다고 해서 무조건 안심할 수는 없습니다. 마지막 기초 백신 접종 시기가 너무 이르면 모체이행항체의 영향으로 충분한 면역이 형성되지 않았을 가능성이 있기 때문입니다. 어린 강아지를 입양한 경우에는 예방접종 일정을 정확히 지키고 백신이 완료되기 전까지는 외부 환경 노출과 다른 개와의 접촉을 신중하게 관리하는 것이 중요합니다.  

  병명: 피부 및 피하 종양, 구강/비강 종양, 수술 후 잔존 종양 등   치료명: 전침항암치료 (Electrochemotherapy, ECT)   주요 증상: 종양으로 인한 출혈, 궤양, 통증, 국소 부위의 종괴 형성   본문 한눈에 보기 ✅ 전침항암치료(ECT)는 전기 펄스를 이용해 세포막에 일시적인 구멍을 내는 전기천공법과 항암화학요법을 결합한 치료로, 항암제의 세포 내 유입을 수백 배 이상 증폭시켜 강력한 살상 효과를 나타냅니다. ✅ 전기 펄스가 적용된 종양 부위에만 약물이 집중적으로 작용하므로 전신적인 항암 부작용이 매우 적으며, 종양 혈류를 차단하는 '혈관 차단 효과'를 통해 약물이 종양 내에 오래 머물도록 돕습니다. ✅ 수술이 불가능한 표층 종양의 단독 치료뿐만 아니라 수술 후 미세하게 남은 암세포를 제거하기 위한 보조 요법으로도 유용하며 최근에는 면역 반응을 촉진하는 전신 항암 효과로도 조명을 받고 있습니다.     전침항암치료(Electrochemotherapy, ECT)   전침항암치료(Electrochemotherapy, ECT)는 세포막의 전기천공(electroporation)과 항암치료(chemotherapy)를 결합하여 투과성이 낮은 약물이 세포 내부로 이동할 수 있도록 돕는 치료법입니다. 여러 개와 고양이를 대상으로 한 연구에서 기대할만한 결과가 보고되었으며 특정 종양에 대해 수술 전후 보조 치료법 또는 수술이 불가능한 표층 종양의 대체 치료법으로서 ECT가 유효한 치료법으로 제시될 수 있습니다. ​ 인의에서의 첫 번째 ECT 임상 시험은 1991년에 시행되었으며 2006년에는 표준 치료로 자리 잡았습니다. 반면, 수의학에서 ECT는 1997년 처음 치료법으로 도입되었으며 최근에는 다양한 종양의 국소 조절을 위한 보조 치료법으로서 점점 조명을 받고 있습니다.   1.전침항암치료 과정(Electrochemotherapy Process)   1.1.전기천공(Electroporation) ​ 전기천공은 특정 전기 펄스에 세포를 노출시켜 세포막의 투과성을 증가시키고 이를 통해 평소에는 세포막을 통과할 수 없거나 통과하기 어려운 분자들이 세포질로 접근할 수 있도록 하는 과정입니다. ‘전기투과(Electropermeabilization)’라는 용어가 종종 동의어로 사용되지만 전기투과는 더 포괄적인 개념으로서 세포막의 지질 화학적 변화 및 막 단백질 기능 조절을 포함하는 다양한 생물리학적·생화학적 메커니즘을 의미합니다. ​ 생리학적 조건에서 세포막은 휴지 막전위를 유지하는데 이는 펌프와 이온 채널에 의해 균형을 이루어 세포막의 전위가 안정적으로 유지됩니다. 그러나, 외부 전기장을 세포에 가하면 유도 막전위 차이가 발생하여 그 결과 지질 이중층 내 분자들의 재배열이 일어나 막에 미세한 구멍이 형성됩니다. 전기천공은 적용되는 전기적 매개변수에 따라 달라집니다. ​ 즉, 세포가 노출되는 전기장의 세기와 지속 시간이 핵심 요소로 작용합니다. 너무 낮은 세기와 지속 시간에서는 세포막 투과성에 감지 가능한 변화가 없는 반면 너무 높은 전기장 세기 또는 너무 긴 지속 시간 이 적용되면 비가역적인 전기천공이 발생해 세포가 열손상을 입어 사멸하게 됩니다. 그러므로 중간 정도의 세기와 지속시간을 유지해서 가역적인 변화를 유도하는 것이 것이 중요합니다. 이는 세포가 전기 펄스에 노출된 후 일시적인 변화를 겪고 원래 상태로 복구될 수 있음을 의미합니다. 이러한 가역적 전기천공은 유전자 전달(gene transfer) 및 약물 전달 향상 목적으로 주로 사용됩니다. 그림1. Electrochemotherapy of tumors as in situ vaccination boosted by immunogene electrotransfer   1.2. 전침항암치료에서 사용되는 항암제 ECT에 주로 사용되는 두 가지 주요 항암제는 Bleomycin과 Cisplatin입니다. Bleomycin은 세포막을 자유롭게 통과하지 못하는 약물로 세포박의 운반 단백질을 이용해야만 세포 내부로 이동이 가능합니다. 정상적인 상태에서는 Bleomycin은 세포 표면에 노출된 운반단백질의 수가 적기 때문에 세포내로 이동이 제한될 수 밖에 없고 흡수된다하더라도 내포작용(endocytosis)으로 인해 세포막에서 제거되기 때문에 세포 독성이 매우 제한적입니다. ​ 그러나 전기천공을 활용하면 Bleomycin이 세포질로 직접 유입되어 세포독성이 700배에서 많게는 수천배까지 증폭됩니다. 이 약물은 세포 내로 유입된 후 endonuclease로 작용하여 DNA의 단일 가닥(single-strand) 및 이중 가닥(double-strand) 절단을 유도하며 이는 주로 빠르게 증식 중인 세포에 영향을 미칩니다. Bleomycin은 증식하는 세포를 선택적으로 사멸시키는 특성이 있으며 이는 정상 세포보다 종양 세포에 더 높은 선택성을 나타내는 요인 중 하나입니다. 그림2. Electrochemotherapy in dogs and cats–A review   Cisplatin은 투과성이 낮은 약물이며 전기천공을 통해 세포 내 흡수와 축적이 증가함으로써 세포독성이 최대 80배까지 증가할 수 있습니다. 하지만 Bleomycin과 비교하면 Cisplatin의 세포 내 유입 증가는 상대적으로 낮습니다. ​ 전침항암치료는 항암제의 세포 내 흡수를 증가 시키며 세포막의 투과성이 회복된 이후에도 약물이 세포 내부에 남아 있어 항암 효과를 극대화합니다. 또한 전기 펄스가 적용된 조직에서만 작용하기 때문에 기존 항암요법보다 전신 부작용이 적다는 것이 장점입니다. ​ ​ 1.3 . 전침항암치료의 혈관 차단 효과 및 면역 반응   ECT는 단순히 세포막의 전기천공을 유도하는 것뿐만 아니라, 항혈관 효과와 면역 반응을 촉진하는 역할도 수행합니다. ​ 1)혈관 차단 효과(Vascular Lock) ECT는 종양 혈류를 약 80% 감소시키는 혈관 수축 효과를 유발하는데 이 현상을 혈관 차단(vascular lock)이라고 합니다. 혈관 차단 효과로 인해 약물이 전기천공된 영역 내에 머물면서 종양 세포가 약물을 보다 오랫동안 흡수할 수 있게 됩니다. 또한, ECT는 즉각적인 혈관 기능 이상을 초래하여 혈관 내피 세포의 세포골격이 손상되고 세포 부종이 발생하여 종양 세포 및 혈관 내피 세포의 사멸을 유도합니다. 이러한 국소적인 혈류 감소와 산소 공급 저하는 저산소증을 유발하며 결국 광범위한 종양 세포 괴사를 초래합니다. ​ 2)면역 반응과의 관계 전침항암치료 이후 면역 반응의 활성화는 잔존 종양세포 제거에 중요한 역할을 합니다. 종양세포는 heterogenecity하므로 전기천공이 제대로 일어나지 않거나 항암제가 종양내로 충분히 유입되지 않을 경우 일부 세포는 살아남을 가능성이 있습니다. 지만 방사선 치료와 마찬가지로 잔존 종양 세포의 수가 일정 수준 이하로 감소하면 면역반응에 의해 제거될 가능성이 높아집니다. 이러한 면역 활성화는 면역원성 분자의 노출과 종양관련항원(tumor-associated antigens)이 방출되어 면역원성 세포 사멸(immunogenic cell death)을 활성화하여 전신적인 항암 면역 반응이 촉진된 결과로 나타날 수 있습니다. 여러 연구에 따르면 면역 결핍 개체에서는 ECT 치료 후 치료 성공률이 면역 정상 개체보다 유의미하게 낮은 것으로 보고되었습니다. 이는 ECT가 단순한 국소 치료뿐만 아니라 전신적인 항암 면역 반응을 유도할 가능성이 있음을 시사합니다. ​ 2. 전침항암치료 프로토콜   2.1. 적응증 전극이 물리적으로 접근가능한 육안으로 보이는 종양에 대한 치료 옵션으로 가장 많이 사용되며 수술, 화학요법 또는 방사선 치료와 함께 신보조요법(neoadjuvant), 보조요법(adjuvant) 또는 동시 치료로 사용될 수 있습니다. ​ 1) 피부 또는 피하 종양 (원발성 또는 전이성) : 조직학적 유형과 관계없이, 해당 종양이 첫 번째 치료 방법으로 만족스러운 치료가 불가능한 경우 2) 출혈, 궤양, 또는 통증으로 삶의 질이 저하되는 원발성 또는 전이성 종양 3) 구강 또는 비강 종양 : 단독 치료로 사용되거나 수술과 병행하여 시행 4) 불완전하게 절제된 종양 : 수술 흉터, 피부판(skin flaps) 및 기타 수술적 복원 부위를 포함하여, 안전한 절제 경계를 확장하기 위한 목적으로 사용 5) 전극이 접근 가능한 표재성 또는 수술적 접근이 가능한 원발성 또는 전이성 종양에서 종양 부담을 줄이기 위한 목적 a. 항암치료중인 환자에서, 반응이 좋지 않은 병변을 치료하기 위한 목적 b. 크기가 큰 종양의 경우 무재발 생존기간의 개선 목적으로 수술 전 치료(neoadjuvant) c. 치료옵션이 없는 환자의 삶의 질 개선을 위한 완화치료 목적 ​ ​ 2.2. 치료 전 고려사항 수의학에서 ECT를 시행할 때, 반드시 진정 또는 전신마취하에 진행되어야 합니다. 치료 전 필수 검사로는 환자의 마취 위험도 평가가 포함되어야 합니다. 또한 반드시 전침항암이 지시되는 병변은 조직학적으로 진단이 선행되어야 하며 x-ray, 복부초음파, CT, MRI와 같은 영상검사를 통해 종양의 병기학적 평가(oncological staging)가 이루어져야합니다. ​ 항암제는 정맥 투여 또는 종양내 국소 투여가 가능합니다. Bleomycin은 정맥 내(IV) 또는 종양 내/병변 내(IL)로 투여할 수 있는 반면 Cisplatin은 정맥 투여 시 효과 증가가 제한적이기 때문에 오직 병변 내(IL) 투여만 가능합니다. 또한, Cisplatin은 고양이에서 심각한 독성을 유발할 수 있어 고양이에게 정맥 투여는 금기 사항입니다. Bleomycin은 정맥 투여시 누적 용량 이상이 될 경우 폐 섬유화를 유발할 수 있습니다. 개의 경우 최대 누적 용량은 200,000 IU/m²로 권장되며, 고양이의 경우 아직 정확한 권장 누적 용량이 확립되지 않았습니다. 일반적인 치료 시 1회 용량은 15,000~20,000 IU/m²입니다. ​ ECT 치료 후 부종 및 통증을 유발할 수 있으므로 적절한 통증관리 또한 필수적입니다.   ​ 2.3. 전침항암치료 화학요법 약물을 정맥 투여한 후 5~8분이 지나면 전기 펄스를 적용할 수 있습니다. 동물에서의 약물 약동학에 대한 명확한 데이터는 부족하지만 Bleomycin을 정맥 투여한 후 전기 펄스 적용 시간을 최대 40분까지 연장할 수 있으며 특히 나이가 많은 환자나 신장 기능이 저하된 환자의 경우 이 시간이 더 길어질 수 있습니다. 반면, 병변 내(IL) 투여의 경우 1분 이내에 전기 펄스를 적용해야 합니다. ​ ECT에서 사용되는 전극은 바늘형(needle electrodes)과 판형(plate electrodes) 두 가지가 있으며, 종양 결절의 깊이와 목표 조직에 따라 적절한 전극을 선택해야 합니다. 전극과 피부 사이의 접촉을 개선하기 위해 전도성 겔이 사용됩니다. ​ 전기천공 프로토콜은 전기 펄스의 형태, 전압, 주파수, 펄스 간 간격 등 여러 요소에 따라 달라질 수 있습니다. ECT의 표준으로 인정되는 pulse parameters는 8 monopolar square-wave pulses of 100 µs, 사용되는 전극에 따라 1,000–1,300V/cm의 전압, 1–5,000Hz의 주파수로 설정할 수 있습니다. 그림3.. Veterinary Guidelines for Electrochemotherapy of Superficial Tumors   2.4. 치료 후 관리 치료 전후 예방적으로 항생제를 투약합니다. 치료된 조직의 염증반응으로 통증이 발생할 수 있으므로 NSAIDs를 일반적으로 사용하나 병변이 큰 경우 보다 효과적인 통증관리를 위해 opioids를 병용할 수 있습니다. 치료부위가 코, 혀, 눈꺼풀, 후두 근처인 경우 부종에 의한 합병증을 예방하기 위해 초기 48시간 동안은 corticosteroid를 사용하는 것이 권장됩니다. ​ 치료 후 며칠 동안 삼출물이 발생할 수 있으나 대부분 특별한 드레싱이 필요하지는 않습니다. 엘리자베스 칼라를 사용하여 환부를 핥지 않도록 방지해야합니다.   ​ 2.5. 후속관리 및 재치료 ECT는 종양 크기가 큰 경우 단독 치료법으로 활용될 수 있으며, 완전 관해(Complete Response, CR) 또는 부분 관해(Partial Response, PR)를 달성할 때까지 반복적으로 시행할 수 있습니다. 최대 치료 효과는 6~8주 후에 나타나지만 경우에 따라 더 오랜 시간이 소요될 수 있습니다. 병변의 크기에 따라 재치료 및 추적 관찰이 개별적으로 계획되며, 치료 간격은 4주로 권장됩니다. 그러나 수술 후 보조 치료(adjuvant setting)로 ECT를 사용하는 경우 측정 가능한 반응이 없으므로 일반적으로 2주 간격으로 총 2회 치료가 권장됩니다. 종양이 계속 줄어든다면 더 이상의 치료 세션은 필요하지 않습니다. 이미 치료된 세포를 다시 치료하는 것은 효과가 없고 오히려 조직 괴사를 유발할 수 있기 때문입니다. ​ 그림4. Veterinary Guidelines for Electrochemotherapy of Superficial Tumors 3. 전침항암치료의 효과   ECT에 관해 여러 종양 유형에서 긍정적인 결과가 보고되었습니다. 대부분의 연구에서는 ECT가 육안으로 보이는 종양] 대한 치료 옵션으로 가장 많이 사용되었으며, 수술 후 보조 치료(adjuvant therapy)로도 활용되고 있습니다. ECT의 효과는 종양 크기에 따라 달라지며, 2cm³ 이하의 작은 종양이 더 높은 반응률을 보입니다.   3. 전침항암치료의 효과 ECT에 관해 여러 종양 유형에서 긍정적인 결과가 보고되었습니다. 대부분의 연구에서는 ECT가 육안으로 보이는 종양] 대한 치료 옵션으로 가장 많이 사용되었으며, 수술 후 보조 치료(adjuvant therapy)로도 활용되고 있습니다. ECT의 효과는 종양 크기에 따라 달라지며, 2cm³ 이하의 작은 종양이 더 높은 반응률을 보입니다. ​ ECT는 정상 세포 및 주변 조직을 보존하면서 종양 세포만을 선택적으로 파괴하기 때문에 전신 부작용이 적으며, 안전성이 높습니다. 이러한 특성으로 인해 수술이나 방사선 치료를 적용하기 어려운 경우, 대체 치료 옵션으로 고려할 수 있습니다. 4. 전침항암치료의 전망 전침항암치료는 약물과 전기 펄스를 결합한 종양 치료법으로 국소 종양 조절 효과가 최대 80%에 달할 정도로 높은 치료 잠재력을 보이고 있습니다. 그러나 원거리 전이에는 뚜렷한 영향을 미치지 못하는 한계가 있습니다. 전침항암치료의 전신적인 항종양 효과를 증진시키기 위한 방안으로 면역조절 효과를 가진 유전자의 전기전달(Immunogene Electrotransfer, GET)을 보조 치료로 활용할 수 있습니다. ​ 종양 주변 조직에 GET를 실시할 경우 국소적인 효과뿐만 아니라 원거리 전이에도 영향을 미치는 abscopal effect를 유도해 국소 재발 및 전이를 예방할 수 있을 것으로 기대됩니다. 수의학에서도 일부 종양(구강 흑색종, 비만세포종)에서 전침항암치료와 더불어 IL-12 gene electrotransfer를 병용치료한 사례가 보고되었으며 이를 통해 면역항암치료의 가능성을 제시합니다.   참고문헌   1. Cemazar, M., Ambrozic Avgustin, J., Pavlin, D., Sersa, G., Poli, A., Krhac Levacic, A., Tesic, N., Lampreht Tratar, U., Rak, M., & Tozon, N. (2017). Efficacy and safety of electrochemotherapy combined with peritumoral IL-12 gene electrotransfer of canine mast cell tumours. Veterinary and comparative oncology, 15(2), 641–654. 2. 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  과일 씨앗 섭취  병명: 위내 이물 및 위장관 폐색 (Gastrointestinal Obstruction) 치료명: 구토 유도 / 위내시경 이물 제거술 / 장 절개술 주요 증상: 구토, 식욕 저하, 복통, 무기력, 탈수 본문 한눈에 보기    ✅ 단단하고 매끄러운 씨앗이 강아지의 위나 장을 막아 기계적 폐색을 유발할 수 있으며 소형견의 경우 씨앗 하나만으로도 심각한 응급 상황이 발생할 수 있습니다. ✅ 섭취 후 30분 이내라면 약물을 이용한 구토 유도로 제거가 가능하지만 시간이 지체되어 씨앗이 여전히 위에 있다면 내시경을 통해 개복 없이 안전하게 제거해야 합니다. ✅ 만약 씨앗이 소장 이하로 내려가 폐색을 일으킨 경우에는 내시경 제거가 불가능하므로 장 절개를 통한 응급 수술이 지체 없이 진행되어야 합니다.   여름철 과일 씨앗, 반려견에겐 위험한 응급 상황이 될 수 있습니다. ​ 여름이 되면 자두, 복숭아처럼 달콤한 과일이 식탁에 자주 오르죠. 그런데 반려견과 함께 생활하는 보호자라면 이 과일의 ‘씨앗’에 특히 주의하셔야 합니다. ​ 과육이 남은 채 버려진 씨앗을 강아지가 주워 먹는 일이 생각보다 흔하게 발생하는데요, 이 작은 씨앗 하나가 위장관을 막아 생명을 위협하는 폐색을 일으킬 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?   자두와 복숭아의 씨앗은 겉면이 단단하고 매끄러운 구조입니다. 이런 씨앗은 강아지의 위나 장을 막는 ‘기계적 폐색’을 유발할 수 있어요. ​ 크기가 작아도 위험합니다. ​ 특히 소형견이나 중형견은 씨앗 하나만으로도 심각한 응급 상황이 발생할 수 있어요. ​ 씨앗에 의한 폐색이 생기면 다음과 같은 증상이 나타납니다: ???? 구토, 식욕 저하, 복통, 무기력, 탈수 등 ​ 이런 경우에는 응급 수술이 필요한 상황으로 빠르게 진행되기도 합니다.     [ 30분 이내라면 → 구토 유도 ] ​ 가급적 빠르게 병원에 내원해 주세요. ​ 위에 씨앗이 머물러 있는 상태라면, 약물을 통해 구토를 유도해 제거할 수 있습니다. ​ 단, 모든 경우에 구토가 가능한 것은 아닙니다. (예: 의식저하, 기저질환 등 구토 금기 상황이 있는 경우에는 시도하지 않습니다.) ​ ​ [ 씨앗이 위에 머무른 경우 → 내시경 제거 ] ​ 시간이 조금 더 지난 경우, 씨앗이 여전히 위에 있다면 전신마취 후 내시경으로 씨앗을 제거할 수 있어요. 개복하지 않고도 안전하게 제거 가능하다는 장점이 있습니다. ​ ​ [ 씨앗이 장으로 내려간 경우 → 수술 필요 ] ​ 씨앗이 소장 이하로 내려간 경우에는 내시경 제거가 불가능합니다. 이 경우에는 복부를 절개하고 장을 열어 씨앗을 제거하는 수술이 필요해요. 장천공이나 복막염으로 이어질 수 있어 시간 지체는 매우 위험합니다. ​ 자두나 복숭아를 먹고 나면 씨앗을 바로 치워 주세요. 과육이 붙은 씨앗을 음식물 쓰레기통 위에 잠시 두는 행동도 피해주세요. ​ “조금쯤은 괜찮겠지”는 절대 금물입니다. → 강아지의 위장관은 사람보다 훨씬 좁고 민감하니까요.   사람에게는 달콤한 여름 과일이지만 강아지에게는 자칫 응급 상황을 부를 수 있는 위험요소가 될 수 있습니다. ​ 혹시 이런 일이 발생했다면 절대 당황하지 말고 빠르게 동물병원으로 내원해 주세요. ​​ 리본동물의료센터에서는 ✅ 구토 유도 ✅ 내시경 제거 ✅ 개복 수술까지 ​ 모두 즉시 진행 가능한 시스템을 갖추고 있어보호자님의 빠른 판단과 함께 언제든지 아이를 안전하게 치료할 수 있습니다.

영상 증례: 종격동 종괴와 폐 종괴의 감별 진단   분과: 영상진단학 (Radiology) 핵심 과제: 흉강 내 종괴의 해부학적 유래(종격동 vs 폐) 판별 주요 검사: 흉부 방사선, CT(컴퓨터 단층촬영), 세포 흡인 검사(FNA)   [ 본문 한 눈에 보기 ] ✅ 종괴가 종격동(심장, 식도 등이 위치한 중앙 공간)에서 생겼는지 폐 실질에서 생겼는지에 따라 수술 계획과 예후가 완전히 달라집니다. ✅ 방사선상 감별 포인트 종격동 유래: 주로 정중앙에 위치하며 심장이나 기관 같은 주변 구조물을 옆으로 밀어내는 '변위(Shift)'를 동반합니다. (예: 흉선종, 림프종) 폐 유래: 중앙에서 외측으로 치우쳐 있거나 흉부 뒤쪽(Caudal thorax)에 위치하는 경우가 많습니다. (예: 폐 선암종) ✅ CT의 결정적 역할: 방사선은 입체 구조가 겹쳐 보여 한계가 있지만 CT는 혈관 침습 여부, 정확한 유래, 미세 전이까지 파악할 수 있어 수술 전 필수적인 단계입니다.     증례로 보는 종격동 종괴와 폐 종괴   흉강 내 종괴는 기침, 호흡곤란, 운동 불내성 혹은 기타 호흡기 관련 증상을 나타내는 환자에서 발견될 수 있으나 종종 관련 증상이 없는 환자의 흉부 방사선 스크리닝 검사에서 우연히 발견되기도 합니다. ​ 흉강 내 구조물은 크게 종격동 내부 구조물들과 폐로 나눌 수 있으며 유래 감별에 도움이 될 수 있도록 해부학적 구조를 먼저 간략하게 살펴보도록 하겠습니다. ​ 종격동은 좌우 각각 하나씩 있는 흉막낭(pleural sac) 사이 공간을 의미하며 흉곽 입구에서 횡격막까지 그리고 척추에서 흉골까지 흉부의 중간-시상면(mid-sagittal plane)을 차지합니다. 종격동 내부 구조물에는 심장, 기관, 식도, 전대정맥 및 후대정맥과 대동맥을 포함한 여러 혈관, 흉선, 림프절(흉골, 종격동, 기관기관지 림프절)이 있으며 이 중 정상 방사선상에서도 보일 수 있는 구조물은 심장, 후대정맥, 대동맥, 기관, 간혹 식도 일부, 어린 연령에서 흉선이 있습니다.   Fig 1. 종격동 해부학적 구조 ​ 폐는 크게 4개의 우측 엽(우측 전엽, 중엽, 후엽 및 덧엽), 2개의 좌측 엽(좌측 전엽 및 후엽)으로 나누어지며 폐 좌측 전엽은 다시 2개의 segment(cranial, caudal)로 나누어집니다. 각 폐 엽들의 대략적인 위치를 방사선상에서 표시하면 Figure 2와 같으나 방사선은 입체 구조를 평면으로 나타낸다는 한계점이 있기 때문에 방사선상에서는 각 폐 엽들끼리 겹치는 부분이 있으며, 일부는 복강 장기들과도 겹쳐져 있다는 것을 유의해야 합니다. ​   Fig 2. 폐 해부학적 구조 (A) Cr, 폐 좌측 전엽의 cranial segment 및 우측 전엽; M, 폐 좌측 전엽의 caudal segment 및 우측 중엽; Cd, 폐 좌측 및 우측 후엽; A, 폐 덧엽 (B) Lt.Cr-Cr, 폐 좌측 전엽의 cranial segment; Lt.Cr-Cd, 폐 좌측 전엽의 caudal segment; Lt.Cd , 폐 좌측 후엽; Rt.Cr, 폐 우측 전엽; Rt.M, 폐 우측 중엽; Rt.Cd, 폐 우측 후엽; A, 폐 덧엽 ​ 종격동에서 발생하는 종양성 종괴로는 흉선종, 심 기저부 종양, 이소성 갑상선 종양, 식도 종양, 림프종 외 악성 림프절 비대증 (예: 다발성 림프종에서 이차적인 림프절 비대, 전이) 등이 있습니다. 비종양성 종격동 종괴로는 반응성 림프절병증 (흉골, 종격동, 기관기관지 림프절), 식도 확장, 탈장, 농양, 혈종, 육아종 (Spirocrca lupi 감염) 등이 있습니다. 종격동 종괴는 위치에 따라 대략적인 유래를 추정해볼 수 있으며, 감별 진단 목록은 다음과 같습니다.   폐 실질에서 생기는 종괴는 종양 [원발성 폐 암종/선암종 (pulmonary carcinoma/adenocarcinoma), 조직구 육종 (histiocytic sarcoma), 편평상피세포암 (squamous cell carcinoma), 전이성 폐 종양], 농양, 혈종, 육아종 등이 있습니다. 증례를 통해 종격동 및 폐 종괴의 영상학적 특징을 알아보겠습니다.   Case 1. 종격동 종양   Feline, DSH, 6y, CM, 5.62kg CC: 호흡곤란 ​ 2주간 지속된 호흡곤란으로 타원 내원하여 흉강 내 종괴 및 흉수 확인 후, 흉수 천자 진행 하고 본원으로 내원하였습니다. 흉부 방사선상 심장의 전방으로 큰 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다. 이로 인해 심장의 앞쪽 경계는 명확히 확인되지 않으나 일부 확인되는 심장의 뒤쪽 경계는 좌측으로 변위되어 있었습니다.   ​ CT상 종괴는 전종격동 유래로 확인되었으며, 종괴는 심장을 좌측 등쪽으로 변위시키고 있었습니다. 초음파 가이드 하에 세포 흡인 검사 진행하였으며 소형림프구 주종으로 확인되어 흉선종 가능성 고려되었습니다. 이후 치료는 의뢰병원에서 진행하기로 하였습니다.   Fig 3. (Case 1) 종격동 종양(별표)의 방사선 외측상(A)과 복배상(B). 심장의 앞쪽 경계와 겹쳐져 명확한 경계 확인되지 않으나, 심장의 뒤쪽 경계(점선)는 좌측으로 변위되어 있습니다. 심장의 경계는 다소 울퉁불퉁한 경계를 보이는 종양 부분과 달리 매끄러운 것을 확인할 수 있습니다. 종격동 종양(별표)의 CT 횡단면(C), 시상면(D), 관상면(E). 종괴는 전종격동 유래임이 확인되었으며, 심장(화살표)을 좌측 등쪽으로 변위시키고 있습니다. ​ Case 2. 종격동 종양   Feline, DSH, 10y, SF, 5.83kg CC: 식욕저하, 구토, 기침 ​ ​ 1-2주에 걸친 식욕저하, 하루 2-3회 물 구토로 본원에 내원하였습니다. 흉부 방사선상 흉강의 cranioventral region에서 심장의 전방으로 큰 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다. 최근 기침, 재채기 및 쌕쌕거리는 호흡음도 확인되어 머리부터 흉부, 복부 CT 검사 진행하였습니다. ​ CT상 종괴는 전대정맥을 압박하는 전종격동 유래 종괴로 확인되었으며 종격동 및 기관기관지 림프절들 또한 비대되어 림프절 전이 가능성 고려되었습니다. 해당 종격동 종괴의 세포 흡인 검사에서는 대부분 성숙된 소형림프구 위주로 확인되어 흉선종 가능성 우선 고려되었습니다. 상부호흡기 관련 증상은 종괴와 별개의 비염에 따른 증상으로 확인되었습니다.   ​ 흉선종 치료 방안으로 수술적 제거, 방사선 치료, 항암 치료 권장 드렸으나 전대정맥 유착 가능성 등에 따른 수술의 위험성 및 비용 부담으로 적극적인 치료 없이 corticosteroid 단독 처방만 되었습니다.   Fig 4. (Case 2) 종격동 종양(점선)의 방사선 외측상(A)과 복배상(B). 종괴는 흉강의 cranioventral region에서 확인되고 있습니다. 종격동 종양(별표)의 CT 횡단면(C), 시상면(D), 관상면(E). 종괴는 심장의 앞쪽으로 전종격동 중앙에 위치하고 있습니다.   Case 3. 흉골 림프절 비대 (림프종)   Feline, Russian Blue, 10y, CM, 4.08kg CC: 식욕저하, 체중감소 ​ ​ 식욕저하 및 급격한 체중감소, 구토로 본원에 내원하였습니다. 흉부 방사선상 흉강의 cranioventral region에서 2-4번 흉골의 등쪽으로 약 1.6*3.9cm(높이*길이)의 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다. 위치 고려 시 흉골 림프절의 비대로 추정되었으며, 림프절 비대의 원인 파악을 위해 복부초음파 및 CT 검사 진행하였습니다. ​ 복부초음파상 공장은 다발성으로 심한 근육층 비후 동반하고 있었습니다. 간, 비장, 신장, 공장 림프절의 비대 또한 확인되었으며, 특히 공장 림프절 비대가 두드러졌습니다. 이외에도 불균질한 간 실질, 비장 비대 등의 소견 확인되었습니다. ​ CT상 흉부 방사선에서 확인되었던 흉강 내 종괴는 흉골 림프절 비대임이 확인되었고, 복부초음파와 마찬가지로 다발성의 공장 근육층 비후, 복강 림프절 비대, 간 내 저감쇠 결절 소수, 비장 비대 등의 소견 확인되었습니다. CT 촬영 후 공장, 공장 림프절, 간에서 세침 흡인 검사 진행하였으며, 모두 림프종으로 진단되었습니다. ​ 환자는 L-CHOP 진행 중 개선세 보이다가 다시 악화되어 LOPH로 프로토콜 전환하였으나, 지속적인 악화로 안락사 진행하였습니다. Fig 5. (Case 3) 흉부 방사선 외측상(A)에서 2-4번 흉골 등쪽에 위치한 흉골 림프절 비대(점선) 확인됩니다. 복배상(B)에선 흉골과 겹쳐져 명확히 확인되지 않습니다. (C) 초음파상 공장은 심한 근육층 비후(별표) 보이고 있으며 일부분에서 정상 장벽층 구조 소실되어 있습니다. (D) 공장 림프절(화살표)은 매우 비대되어 있으며, 주변부 지방의 에코 상승(화살표 머리) 동반하고 있습니다. 비대된 흉골 림프절(별표)의 CT 횡단면(E) 및 시상면(F). 비대된 흉골 림프절은 2번 흉골 중앙-4번 흉골 중앙 등쪽에 위치하고 있습니다.   Case 4. 폐 종양   Canine, Poodle, 13y, CM, 5kg CC: 기침 ​ 기침 증상으로 타원 내원하여 흉부 방사선상 흉강 내 종괴 확인되어 본원 내원하였습니다. 흉부 방사선상 caudodorsal region에서 약 2.3cm 직경의 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다. 종괴는 외측상에서는 후대정맥과 일부 겹쳐져 있었으며 복배상에서는 중앙에 가깝게 위치하여 복강과 겹쳐져 있었습니다. ​ CT상 종괴는 폐 좌측 후엽 내측 변연에서 식도와 연접하여 있었습니다. 식도와 종괴가 이루는 각은 대부분 예각으로 확인되며 일부 폐 혈관이 종괴 내부로 주행하는 점 고려 시 폐 유래 가능성 높게 고려되었으나 낮은 가능성의 식도 유래 완전히 배제할 수는 없었습니다. ​ 개흉 시 폐 좌측 후엽 유래로 확인되었으며, 폐엽절제술 실시하였습니다. 조직검사상 기관지폐포암종(bronchoalveolar carcinoma)으로 진단되었으며 vinorelbine으로 항암 진행하였습니다. 폐엽절제술 후 2년가량 재발 없었으며, 이후에는 팔로업 진행되지 않았습니다. Fig 6. (Case 4) 폐 종양(점선)의 방사선 외측상(A) 및 복배상(B). 외측상에서 종괴는 후대정맥(별표)과 겹쳐져 있으며 복배상에서 중앙에 가깝게 위치하고 있습니다. 폐 종양(별표)의 CT 횡단면(C), 시상면(D), 관상면(E). 종괴는 식도(화살표)와 연접하여 있으며, 식도와 이루는 각은 예각(점선)으로 확인됩니다.   Case 5. 폐 종양   Canine, Maltese, 11y, SF, 2kg CC: 유선종양 ​   유선종양으로 타원 내원하여 흉부 방사선상 흉강 내 종괴 확인되어 본원 내원하였습니다. 흉부 방사선상 좌측 caudodorsal region에서 약 2.3cm 직경의 연부조직 음영 종괴 확인되었으며, 종괴는 복강과 겹쳐져 있었습니다. 하지만 첫 방사선 촬영 시 외측상이 이상적이지 못하게 촬영되어 갈비뼈가 겹쳐지도록 한 이상적인 재촬영 시 복강 장기와 겹쳐짐 없이 종괴 확인할 수 있었으며 위치 고려 시 폐 좌측 후엽 유래 가능성 높게 고려되었습니다. ​ 방사선상 확인되는 폐 종괴 평가 및 추가적인 유선종양 전이 평가를 위해 CT 촬영되었으며 CT상 폐 좌측 후엽 유래의 단일 종괴 확인되었습니다. 유선종양의 크기는 약 6mm로 크지 않았으며 폐 종괴는 단일로 확인되어 전이보다는 원발성 종양 가능성 높게 고려되었습니다. ​ CT상 폐 종괴는 횡격막과 맞닿아있어 유착 가능성 배제할 수 없었으나 실제 폐엽절제술 시 유착은 확인되지 않았으며 폐 좌측 후엽 절제 진행하였습니다. 조직검사상 고분화 기관지폐포암종(well-differentiated bronchoalveolar carcinoma) 진단되었으며 이후 팔로업은 진행되지 않았습니다.   Fig 7. (Case 5) 폐 종양(점선)의 방사선. 부적절하게 촬영된 외측상(A)에서는 종괴가 복강과 겹쳐 보이나 이상적으로 재촬영된 외측상(B)에서는 복강과 겹쳐짐 없이 종괴 확인됩니다. 복배상(C)에서 종괴는 좌측 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에서 확인되며 일부 복강과 겹쳐져 있습니다. ​ 폐 종양(별표)의 CT 횡단면(D)과 관상면(E). 종괴는 폐 좌측 후엽 유래로 확인되었습니다. 종괴는 실질 내부로 석회화(화살표) 동반하고 있으며, 횡격막과 맞닿아 있습니다.   Case 6. 폐 종양   Feline, Russian Blue, 7y, CM, 4.5kg CC: 기침 ​ 기침 증상으로 본원 내원한 환자로, 흉부 방사선상 폐 우측 전엽과 중엽 위치에서 큰 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다. 심장 등의 종격동 구조물 변위 두드러지지 않는 점 고려 시 폐 유래 가능성 높게 고려되었으나 낮은 가능성의 종격동 유래 감별 필요했습니다. CT 검사를 위해 마취 전 심장초음파 진행하였으며 심장 질환은 확인되지 않았으나 종괴가 우심방을 압박하고 있는 것을 확인할 수 있었습니다. ​ CT상 폐 우측 전엽과 중엽 전반을 차지하는 폐 유래의 큰 연부조직 종괴 확인되었으며 종괴는 심장을 압박하며 전대정맥 내로 침습되어 있었습니다. 이외에도 폐 우측 후엽과 좌측 후엽 내 1cm 이내의 전이로 추정되는 구형 결절 추가로 확인되었으며 양측 늑간 사이 근육 결절, 식도 등쪽 결절, 위 림프절 비대 등의 다발성 전이 추정 소견과 폐 좌측 후엽으로 주행하는 폐동맥 혈전 확인되었습니다. ​ 폐 종괴의 세포 흡인 검사상 분비성 과립이 다수 함유된 상피성 세포 탈락 관찰되었으며 세포는 anisokaryosis, coarse chromatin, binucleation, abnormal mitosis의 세포이형성 뚜렷하여 폐 선암종/암종(pulmonary adenocarcinoma/carcinoma)으로 추정되었습니다. 폐 종양의 경우 수술적 제거가 추천되나 본 환자의 경우 종양의 크기, 전이, 침습을 고려할 때 완전절제 불가능하여 항암치료 및 보존적 치료 안내 후 의뢰병원으로 전원 되었습니다. Fig 8. (Case 6) 폐 종양(별표)의 방사선 외측상(A) 및 복배상(B). 외측상에서 종괴는 흉부의 cranioventral region에서 확인되며, 복배상에서는 우측 흉강 내 위치하고 있습니다. 심장(점선)의 변위는 거의 동반하고 있지 않습니다. 심장초음파(C)상 종괴(MASS)는 우심방(RA)을 압박하고 있습니다.   폐 종양(별표)의 CT 횡단면(D) 및 관상면(E). 종괴는 폐 우측 전엽과 중엽의 대부분을 차지하고 있었으며, 전대정맥 내로 침습(점선)되어 있습니다.   고찰 ​ 흉강 내 종괴의 유래를 파악하는 것은 적절한 감별 진단 목록을 만들고 조직 채취를 하거나 치료 계획을 세우는 데 있어 매우 중요합니다. 그러나 보고에 따르면 방사선만으로 종격동 유래 종괴와 폐 유래 종괴를 감별하는 것은 종종 어려울 수 있습니다. 이를 감별하는 유의미한 소견으로 종격동 유래는 다른 종격동 내 구조물의 변위를 동반한다는 특징이 있으며 폐 유래는 주로 중앙에서 외측으로 치우쳐져 있거나 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에 위치한다는 특징이 있습니다. 이에 입각하여 위의 증례들을 다시 한번 살펴보도록 하겠습니다.   Case 1의 경우, 종격동 종양의 크기가 매우 커 종양의 연부조직 음영이 심장과 겹쳐져 심장의 경계가 명확하지는 않습니다. 그러나 복배상에서 보이는 연부조직 좌측의 경계가 매끈한 점 고려 시 이를 심장 경계로 미루어볼 수 있으며 이는 종괴가 심장을 좌측으로 변위시켰을 가능성을 시사합니다. 종격동 내 구조물 중 하나인 심장을 변위시켰다는 점에서, 종격동 유래 가능성을 높게 볼 수 있습니다.   Case 2에서 보이는 cranioventral region의 종괴는 심장보다 앞쪽에 위치하여 종격동 내 구조물의 변위를 유발하지는 않았지만 정중앙에 위치하고 있어 폐 유래보다는 종격동 유래 가능성 높게 고려되었습니다.   Case 3의 경우 앞선 두 예시와는 달리 종격동 내 구조물 중 흉골 림프절의 비대를 보이고 있었습니다. 정상적으로 흉골 림프절은 개에서 2-3번 흉골의 등쪽에 위치하고 있으며 고양이의 경우 개보다 조금 후방인 2번 흉골 중앙-4번 흉골 중앙 수준에 위치하고 있습니다. Case 3에서 2-4번 흉골 등쪽으로 연부조직 음영 종괴 확인되었으며 위치 고려 시 흉골 림프절 비대일 가능성이 높을 것으로 추정할 수 있습니다.   흉골 림프절 비대가 확인되었을 때 주의해야 할 점은 흉골 림프절은 가슴(pectoral) 및 어깨 부근, 흉벽, 종격동, 흉선, 횡격막 등의 흉부 구조물뿐만 아니라 복측 복벽 및 복강으로부터의 림프도 배액되기 때문에 복강 내 종양 혹은 염증 소견이 있는지도 함께 확인해야 한다는 점입니다.   Case 4의 종괴는 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에 위치한다는 점에서 폐 유래 가능성을 생각해볼 수 있으나 거의 중앙에 위치한다는 점에서는 종격동 유래와의 감별이 필요했습니다. 실제로 이러한 종괴는 방사선만으로는 유래 파악에 한계가 있으며 따라서 상위 검사인 CT가 유래 파악 및 치료 방향과 계획 수립에 도움이 될 수 있습니다. CT의 경우 3차원적 특징으로 인해 흉부 구조물이 겹쳐지지 않게 확인할 수 있어 유래 파악에 용이하며 대비 해상도(contrast resolution)가 높다는 장점이 있습니다. 본 환자의 경우 CT상 종괴가 식도와 예각을 이루고 있으며 일부 폐 혈관이 종괴 내부로 주행하는 것을 추가로 확인하여 폐 유래 가능성을 더 높게 고려해볼 수 있었습니다.   Case 5에서 살펴볼 점은 두가지입니다. 먼저, 종괴는 좌측 caudodorsal region에서 확인되어 중앙보다 외측으로 치우쳐져 있다는 점에서 폐 유래를 먼저 떠올려볼 수 있습니다. 본 환자의 경우 종괴가 복강과 겹쳐져 있어 자칫하면 종괴를 발견하지 못하거나 복강 장기 유래로 오인할 수도 있으나 3차원적으로 해부학적 구조를 떠올려보면 폐 후엽은 방사선상에서 복강과 겹쳐져 있을 수 있다는 점을 항상 명심해야 합니다.   다음으로는 촬영 자세가 적절하지 못하면 유래를 파악하는 데 더욱 어려움이 있을 수 있다는 점입니다. 본 환자에서도 외측상을 이상적으로 재촬영하였을 때 폐 유래임이 더욱 명확하게 확인되었습니다. 따라서 올바른 판독을 위해서는 올바른 촬영이 필요하다는 점을 한번 더 상기할 수 있는 증례였습니다.   Case 6의 우측 흉강 내에서 확인되는 큰 종괴는 심장과 겹쳐져 있으나 심장의 변위는 유발하지 않는 점 고려 시 폐 유래 가능성 높게 고려해볼 수 있습니다. 외측상은 case 6과 case 1 둘다 종괴와 심장이 겹쳐져 있다는 점에서 유사해보일 수 있으나 복배상에서 종격동 구조물 변위 여부에 따라 각각 폐 유래(case 6)와 종격동 유래(case 1)로 추정해볼 수 있었습니다. ​ 결론 흉강 내 종괴의 유래를 정확히 평가하는 것은 감별 진단 목록의 우선순위를 매기고 조직 채취 시 가이드가 되거나 치료 및 수술 계획을 세우는 데 있어 매우 중요합니다. 앞서 소개드린 바와 같이 방사선상 종격동 유래는 다른 종격동 내 구조물의 변위를 동반하는 경우가 많으며 폐 유래는 중앙에서 외측으로 치우쳐져 있거나 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에 위치하는 경우가 많습니다. 그러나 이러한 감별 방법이 모든 환자에서 적용되지는 않으며 방사선만으로는 명확한 감별이 되지 않는 경우가 종종 있으므로 상위 검사(초음파 및 CT와 같은 영상 검사, 세포/조직학적 검사)가 동반되어야 합니다. CT는 유래 파악 외에도 전이 여부를 평가하고 수술적 절제 가능 여부, 혈관 침습 여부 등을 평가하는 데 탁월합니다.   References Jennifer Ruby, Scott Secrest, Ajay Sharma. Radiographic differentiation of mediastinal versus pulmonary masses in dogs and cats can be challanging. Vet Radiol Ultrasound 2020; 61(4):385-393 Donald E. Thrall. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology 7th Edition. 2018; 649-728 Alex Smith, Chris Warren-Smith. Approach to imaging a thoracic mass in cats and dogs. In Practice 2019; 41(9):404-419 Tobias Schwarz, Jimmy Saunders. Veterinary Computed Tomography. 2011; 259 Trisha J. Oura, Philip E. Hamel, Samuel H. Jennings, et al. Radiographic Differentiation of Cranial Mediastinal Lymphomas from Thymic Epithelial Tumors in Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc 2019; 55:187-193 Alessia Cordella, Jimmy Saunders, Emmelie Stock. Sternal lymphadenopathy in dogs with malignancy in different localizations: A CT retrospective study of 60 cases. Front Vet Sci 2022; 9:1019196

[요도스텐트 장착술: 요도 폐쇄의 최소 침습적 해법] 분과: 인터벤션 영상의학 (Interventional Radiology) / 비뇨기계 외과 핵심 기법: 자가 확장형 금속 스텐트(SEMS) 장착 주요 적응증: 종양(TCC, 전립선암)에 의한 악성 폐쇄, 요도 협착 등 양성 폐쇄 [ 본문 한 눈에 보기 ] ✅ 요도 폐쇄는 신장 손상과 요독증을 유발하는 응급 상황입니다. 기존의 침습적인 수술 대신 요도스텐트는 내시경과 투시 장비를 이용해 막힌 길을 열어주는 최소 침습적 대안입니다. ✅ 주로 자가 확장형 금속 스텐트(SEMS)가 사용됩니다. 특히 부분 피복형(Partial Covered)은 종양이 스텐트 안으로 자라 들어오는 것을 막으면서도 노출된 금속망이 조직에 고정되어 스텐트가 밀려나는 이동(Migration)을 방지합니다. ✅ 형광투시(Fluoroscopy)를 통해 실시간으로 요도의 길이와 직경을 측정하여 환자 맞춤형 스텐트를 선정합니다. 0.035인치 가이드와이어를 이용해 정밀하게 배치하며, 시술 즉시 배뇨 기능이 회복됩니다.   요도 폐쇄는 심한 통증과 함께 반려동물의 삶의 질을 심각하게 저하시키고,신속한 치료가 요구되는 중요한 임상 상황입니다.   특히 소변 배출이 아예 불가능한 완전 폐쇄의 경우엔, 빠른 중재적 시술이 필요할 수 있으며, 적절한 처치가 제 때 이루어지지 않는다면 신장 손상, 요독증, 전해질 불균형으로 이어져 심할 경우 사망까지 이르게될 수 있습니니다. ​ 요도 폐쇄의 원인은 악성 및 양성 질환으로 크게 나뉘게 됩니다. 악성 폐쇄의 주요 원인으로는 이행세포암종종(Transitional Cell Carcinoma, TCC), 전립선종양, 요도 종양 등이 있으며, 양성 폐쇄로는 요도 협착, 기능성 폐쇄(요도 괄약근 이형성증), 외상 후 협착, 결석, 증식성 요도염 등이 있습니다. 특히 TCC는 개에서 가장 흔한 하부 요로계 종양으로, 방광 삼각부와 요도 근위부를 침범하여 요도 폐쇄를 일으키는 경우가 많습니다. ​ 전통적인 치료 접근법으로는 요도 절제 및 문합술, 요도 우회술, 방광루(cystostomy tube) 설치 등이 있으나, 이러한 시술은 침습적이며 합병증 발생률이 높고 환자의 삶의 질에 부정적 영향을 미칠 수 있습니다. 특히 악성 질환의 경우, 종양의 위치와 침습 정도에 따라 외과적 절제가 기술적으로 어렵거나 불가능한 경우가 많습니다. ​ 요도스텐트 장착술은 이러한 문제에 대한 대안으로 등장한 최소 침습적 중재 시술로, 내강을 유지하여 소변 배출을 가능하게 합니다. 현재 다양한 연구들이 요도스텐트의 효능과 안전성을 입증해오고 있습니다. ​ 본 저널에서는 일차 진료 현장에서 요도 폐쇄 환자를 조기에 식별하고 적절한 시기에 의뢰하는 데 도움이 되는 정보를 제공하여 환자의 예후 향상에 기여하고자 합니다. 적응증 및 환자 선정   요도스텐트 장착의 주요 적응증은 약물 치료나 기타 보존적 방법으로 조절되지 않는 요도 폐쇄입니다. 적절한 환자 선정은 시술 성공 및 합병증 최소화에 필수적입니다. ​ ​ 1. 악성 요도 폐쇄 ​ 악성 질환으로 인한 요도 폐쇄는 요도스텐트의 가장 흔한 적응증입니다. ​ 1) 이행세포암종(TCC) ​ ○ 개에서 가장 흔한 하부 요로계 종양으로, 주로 방광 삼각부와 요도 근위부를 침범합니다. Blackburn 등(2013)의 연구에서 요도스텐트를 적용한 42마리의 개 중 대다수가 TCC였으며, McMillan 등(2012)의 연구에서도 19마리 모두 TCC로 진단되었습니다. ​ 2) 전립선암 ​ ○ 수컷 개에서 발생하는 전립선암은 종종 요도를 압박하거나 침범하여 폐쇄를 유발합니다. Radhakrishnan(2017)의 연구에서는 디지털 방사선을 이용한 요도스텐트 장착을 받은 26마리의 개 중 5마리가 전립선암 환자였습니다. ​ 3) 기타 악성 종양 ​ ○ 방광 혈관육종, 요도 육종 등 다른 종양들도 요도 폐쇄를 유발할 수 있습니다. ​ 2. 양성 요도 폐쇄 ​ Hill 등(2014)의 연구는 양성 요도 폐쇄에서의 요도스텐트 사용에 초점을 맞추었으며, 다음과 같은 적응증을 보고했습니다: ​ ​ 1) 요도 협착 ​ ○ 외상, 수술 후 합병증, 카테터 관련 손상 등으로 인한 협착 ​ 2) 반사성 이형성증(Reflex Dyssynergia) ​ ○ 배뇨 중 요도 괄약근의 비정상적 수축으로 인한 기능성 폐쇄 ​ 3) 증식성 요도염 ​ ○ 만성 염증으로 인한 요도 내강 협착 ​ 4) 외부 압박 ​ ○ 종괴나 해부학적 이상으로 인한 요도 압박 ​ 3. 환자 선정 시 고려사항 ​ ​ 1) 폐쇄의 위치 및 정도 ​ ○ 완전 폐쇄보다는 부분 폐쇄 상태에서 시술이 기술적으로 더 용이합니다. Weisse 등(2006)과 McMillan 등(2012)은 모두 장기간 완전 폐쇄가 있었던 일부 환자에서 가이드와이어 통과가 불가능했음을 보고했습니다. ​ 2) 전신 상태 ​ ○ 환자의 전반적인 건강 상태, 특히 신장 기능이 중요합니다. 장기간 폐쇄로 인한 신장 손상이 있는 경우, 시술 전 안정화가 필요할 수 있습니다. ​ 3) 기대 수명 ​ ○ 악성 질환의 경우, 환자의 기대 수명과 삶의 질을 고려해야 합니다. Blackburn 등(2013)은 요도스텐트 후 중앙생존기간이 78일이었으며, NSAID와 화학요법을 병행한 경우 251일까지 연장되었음을 보고했습니다. ​ 4) 보호자의 이해와 동의 ​ ○ 시술 후 발생 가능한 합병증(요실금, 혈뇨, 재폐쇄 등)과 지속적인 관리의 필요성에 대한 보호자의 이해가 중요합니다. ​ 따라서, 다음과 같은 임상 상황에서는 요도스텐트 장착을 위한 의뢰를 고려해야 합니다: ​ ● 약물 치료에 반응하지 않는 지속적인 배뇨곤란 ● 방광이 팽창된 상태로 소변을 전혀 배출할 수 없는 경우 ● 영상학적으로 확인된 요도 폐쇄 ● 하부 요로계 종양이 확인되었거나 의심되는 경우, 특히 방광 삼각부나 요도를 침범한 경우 ● 요도 카테터 삽입이 어려운 경우 ​ 요도스텐트 기술 소개   요도스텐트는 요도의 개통성을 유지하기 위해 설계된 내부 지지 장치로, 다음과 같이 다양한 유형과 재질로 제작됩니다. ​ ​ 1. 자가 확장형 금속 스텐트 (Self-Expanding Metallic Stent, SEMS) ​ SEMS는 현재 수의학 분야에서 요도 폐쇄 치료에 가장 널리 사용되는 유형입니다. 이 스텐트는 특수 합금으로 제작되어 체내에서 사전 설정된 직경까지 자가 확장하는 특성을 가지고 있습니다. 해당 특수합금은 체온에서 원래의 형태로 돌아가려는 성질을 가지고 있어 요도 내에서 지속적인 확장력을 제공하게 됩니다. ​ SEMS의 주요 장점은 다음과 같습니다: ​ ● 지속적인 확장력을 제공하여 장기간 개통성 유지 ● 유연성이 좋아 요도의 자연적인 굴곡에 적응 ● 비교적 쉬운 전달 시스템 ● 조직 내성장을 통한 이동 방지 ​ McMillan 등(2012)의 연구에 따르면, 이행세포암종으로 인한 요도 폐쇄 치료를 위해 SEMS를 적용한 19마리의 개 중 18마리(95%)에서 성공적인 기술적 결과를 얻었습니다. ​ ​ 2. 풍선 확장형 금속 스텐트 (Balloon-Expandable Metallic Stent, BEMS) ​ BEMS는 풍선 카테터를 이용해 확장시키는 방식으로, 보다 정확한 위치 조정이 가능합니다. 그러나 확장력이 SEMS보다 약하며, 외부 압력에 의해 압축될 가능성이 있습니다. ​ Hill 등(2014)의 연구에서는 양성 요도 폐쇄 환자 중 한 마리에게 BEMS를 적용했으나, 외부 압력으로 인한 스텐트 압축 문제가 발생하여 SEMS로 교체한 사례를 보고했습니다. ​ ​ 3. 피복형 자가 확장 금속 스텐트 (Covered Self-Expanding Metallic Stent, CSEMS) ​ CSEMS는 표준 SEMS에 생체적합성 재료가 코팅되어있는 방식입니다. 이 코팅은 조직 내성장을 방지하여 종양 또는 과증식 조직이 스텐트 망을 통해 자라는 것을 막아줍니다. 그러나 이로 인해 스텐트 이동 위험이 증가할 수 있습니다. ​ 최근 Palm 등(2022)의 연구에서는 스텐트 내 조직 내성장으로 인한 재폐쇄가 발생한 환자들에게 CSEMS를 적용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하고있습니다. ​ 현재 수의학 분야에서는 악성 요도 폐쇄에 대해 SEMS가 가장 널리 사용되고 있으며, Blackburn 등(2013)의 연구에 따르면 42마리의 개 중 41마리(97.6%)에서 SEMS를 활용하여 요도 개통이 성공적으로 이루어졌습니다. 본 저널에서는 자가 확장형 금속 스텐트를 중점적으로 다루겠습니다.   시술 절차   요도스텐트 장착은 정확한 기술과 적절한 장비를 필요로 하는 전문적인 시술입니다. 본 섹션에서는 시술의 주요 단계와 기술적 고려사항에 대해 설명하겠습니다. ​ 1. 시술 전 평가 시술 전 평가에는 다음과 같은 사항들이 포함됩니다: ​ 1) 임상 병력 및 신체 검사 ​ ○ 배뇨 곤란, 혈뇨, 요실금 등의 증상 평가 ​ 2) 혈액 검사 ​ ○ CBC, 혈청 생화학 검사를 통한 신장 기능 평가 ​ 3) 요검사 및 요배양 검사 ​ ○ 감염 여부 확인 ​ 4) 영상 검사 ​ ○ 복부 초음파: 하부 요로계 종양, 요도 확장 평가 ○ 흉부 및 복부 방사선 검사: 전이성 질환 평가 ○ CT: 전신 전이 평가 ○ 요도조영술: 폐쇄 위치 및 길이/직경 평가 ​ 2. 시술 준비 및 마취 환자는 금식, 수액처치를 받게되며, 마취 후 스텐트 장착을 진행하게됩니다. ​ ​ 3. 폐색 부위 측정 ​ 폐색 부위의 정확한 길이와 직경 측정은 요도스텐트 장착 성공의 핵심입니다. 부적절한 크기의 스텐트 선택은 이동, 재폐쇄, 요실금 등의 합병증을 초래할 수 있습니다. ​ 측정은 주로 형광투시법(fluoroscopy)을 사용하여 이루어집니다. 형광투시법의 장점은 실시간 영상을 제공하여 가이드와이어와 카테터 조작, 조영제 주입, 스텐트 배치를 정확하게 관찰할 수 있다는 점입니다. ​ 다음은 fluoroscopy를 활용한 측정 절차입니다: ​ 1) 기준 카테터 배치 ​ ○ 직장에 직경을 알고 있는 표지 카테터(marker catheter)를 삽입하여 방사선 확대율을 보정합니다. ​ 2) 요도조영술 수행 ​ ○ 가이드와이어를 요도를 통해 방광까지 삽입 ○ 혈관용 외피(vascular sheath)를 가이드와이어 위로 전진 ○ 조영제 희석액(조영제와 생리식염수 50:50 혼합)을 주입하여 요도와 방광을 확장 ○ 카테터를 후퇴시키며 요도 전체를 시각화 ​ 3) 측정 ​ ○ 폐쇄 길이: 조영제 충만 결손 부위의 길이를 측정 ○ 정상 요도 직경: 폐쇄 부위 인접 정상 요도의 최대 직경 측정 ○ 요도 길이: 암컷의 경우, 방광 삼각부에서 외부 요도구까지의 전체 길이 측정 ​ 4) 스텐트 크기 선정 ​ ○ 직경: 정상 요도 직경보다 10-15% 큰 직경 선택 (Blackburn 등, 2013) ○ 길이: 폐쇄 부위 양쪽으로 0.5-1cm 더 긴 길이 선택 (Weisse 등, 2006) ​ 최근 연구에서는 디지털 방사선(DR)을 이용한 방법도 소개되고 있습니다. Radhakrishnan(2017)은 DR을 이용한 요도스텐트 장착의 실현 가능성과 임상 결과를 보고하였고, 그러나 DR을 사용할 경우, 실시간 영상이 제공되지 않아 단계별로 여러 장의 방사선 사진을 촬영해야 하는 단점이 있을 수 있습니다. ​ ​ 4. 스텐트 장착 절차 ​ 1) 가이드와이어 삽입 ​ ○ 0.035인치 친수성 가이드와이어를 요도를 통해 방광까지 삽입 ○ 완전 폐쇄의 경우, 가이드와이어 통과가 어려울 수 있음 ​ 2) 스텐트 위치 조정 ​ ○ 스텐트 전달 시스템을 가이드와이어 위로 전진 ○ 형광투시 유도 하에 폐쇄 부위 중앙에 위치시킴 ​ 3) 스텐트 전개 ​ ○ 전달 시스템에서 스텐트를 천천히 전개 ○ 영상학적 기법을 통해 위치를 지속적으로 확인 ○ 적절한 후방 장력(back tension)을 유지하여 스텐트 이동 방지 ​ 4) 요도조영술 ​ ○ 스텐트 전개 후 요도 개통성 확인을 위한 조영술 시행 ○ 필요 시 방광 압박을 통한 소변 배출 확인 ○ 방광경 등을 활용한 스텐트 장착 양상 시각화 가능 ​ 5. 시술 후 관리 ​ 1) 회복 모니터링 ​ ○ 마취에서 회복 후 소변 배출 여부 확인하게 됩니다. ​ 2) 진통 및 항생제 ​ ○ 적절한 통증 관리 및 필요 시 예방적 항생제 투여가 필요할 수 있습니다. ​ 3) 요로 감염 관리 ​ ○ 재발성 요로 감염은 흔한 문제로, 정기적인 요검사 및 요배양 검사가 권장됩니다. ​ 4) 추적 관찰 ​ ○ 정기적인 추적 검사를 통해 스텐트 위치 및 기능 확인이 필요합니다.   ​합병증 및 관리 요도스텐트 장착은 요도 폐쇄 치료에 효과적인 방법이지만, 다양한 합병증이 발생할 수 있습니다. 보호자와 수의사는 이러한 합병증을 이해하고 적절히 소통/관리를 이어가는 것이 중요합니다. ​ 1. 주요 합병증 ​ 1) 요실금 (Urinary Incontinence) ​ 요실금은 요도스텐트 장착 후 가장 흔하게 보고되는 합병증입니다. Blackburn 등(2013)의 연구에 따르면, 악성 요도 폐쇄로 요도스텐트를 장착한 42마리의 개 중 27마리(64.3%)에서 요실금이 발생했습니다. 이 중 수컷 개는 78.2%(23마리 중 18마리), 암컷 개는 47.4%(19마리 중 9마리)에서 요실금이 발생했습니다. 요실금의 정도는 경증에서 중증까지 다양합니다: ​ ● 경증 요실금 : 자발적 배뇨 직전이나 직후에만 소변 누출이 있는 경우 ● 중증 요실금 : 자발적 배뇨 사이에도 지속적인 소변 누출이 있는 경우 ​ McMillan 등(2012)의 연구에서도 유사한 결과를 보고했으며, 19마리 중 7마리(37%)에서 요실금이 발생했고, 그 중 5마리는 암컷, 2마리는 수컷이었습니다. 요실금과 관련하여 관련된 약물 요법이 지시될 수 있으며, 보호자에게는 실내 패드/기저귀 착용/방수 침구 등 주변 관리 교육이 필요합니다. ​ ​ 2) 재폐쇄 (Reobstruction) 스텐트 장착 후 재폐쇄는 주로 다음 세 가지 원인으로 발생합니다: ​ a. 종양 성장으로 인한 재폐쇄 ​ ● McMillan 등(2012)은 19마리 중 3마리에서 종양 성장으로 인한 재폐쇄를 보고했으며, 중간 발생 기간은 54일이었습니다. 종양은 주로 스텐트의 양쪽쪽 개구부를 통해 성장하는 경향이 있었습니다. ​ b. 조직 내성장(Tissue Ingrowth) ​ ● Hill 등(2014)은 양성 폐쇄 치료에서 피복되지 않은 스텐트를 통한 조직 내성장으로 인한 재폐쇄 사례를 보고했습니다. 이러한 환자들은 피복형 스텐트(CSEMS)로 성공적으로 재치료되었습니다. ​ c. 스텐트 내 혈전 형성 ​ ● Weisse 등(2006)은 한 환자에서 스텐트 장착 직후 혈전 형성으로 인한 급성 재폐쇄를 보고했습니다. ​ 관리 방법: ​ ● 정기적인 추적 관찰을 통한 조기 발견 ● 재폐쇄 시 두 번째 스텐트 장착(중첩 스텐팅) 고려 ● 종양 성장이 원인인 경우, 항암치료나 NSAID 병용 고려 ● 혈전 형성 위험 감소를 위한 시술 후 수액 요법 ​ ​ ​ 3) 스텐트 이동 (Stent Migration) ​ 스텐트 이동은 비교적 드문 합병증이지만, 발생 시 심각한 문제를 초래할 수 있습니다. Weisse 등(2006)과 McMillan 등(2012)의 연구에서 각각 한 건의 스텐트 이동 사례가 보고되었습니다. ​ 스텐트 이동의 주요 원인: ​ ● 부적절한 스텐트 크기 선택(특히 직경이 너무 작은 경우) ● 종양 주변 조직의 변화나 종양 크기 감소 ● 방광 삼각부 주변에 장착된 스텐트의 경우, 방광 충만 상태의 변화 ​ 관리 방법: ​ ● 적절한 스텐트 크기 선택(정상 요도 직경보다 10-15% 큰 직경) ● 방광으로 이동한 스텐트의 경우, 방광경 또는 수술적 제거가 필요할 수 있음 ● 조기 발견을 위한 정기적인 방사선 검사 또는 초음파 검사   ​케이스 소개   다음은 본원에서 적용한 요도스텐트 환자 소개입니다.   CASE 1 암컷 소형견에서의 요도 스텐트 장착(TCC) ​ 시술 진행 형광투시 유도 하에 요도조영술을 시행하여 종양의 위치와 크기 확인 가이드와이어를 요도를 통해 방광까지 삽입 적절한 크기의 부분 피복형 스텐트를 선택(직경 6mm, 길이 50mm) 스텐트 전달 시스템을 통해 폐쇄 부위에 정확히 위치시킨 후 전개 스텐트 전개 후 요도조영술을 재시행하여 위치 및 개통성 확인   요도스텐트 장착 시술은 성공적으로 이루어졌으며, 시술 직후 환자의 요도 개통성이 회복되었습니다. 부분 피복형 스텐트를 선택함으로써 스텐트의 일부는 조직 내성장을 통해 이동을 방지하고, 피복된 부분은 종양 조직이 스텐트 내부로 자라나는 것을 방지하는 효과를 기대할 수 있었습니다. ​ 환자는 악성 요도 종양으로 인한 요도 폐쇄에 대한 완화적 치료로 요도스텐트 장착이 시행되었습니다. 이로 인해 정상적인 배뇨 기능이 회복되어 환자의 삶의 질이 개선될 것으로 예상됩니다. 그러나 근본적인 종양 자체는 남아있으므로, 추가적인 항암 치료를 병행하여 종양의 진행을 늦추는 것이 권장됩니다. ​ 악성 요도 종양 환자에서 요도스텐트 장착 후 예후는 다양하나, 문헌에 따르면 중앙생존기간은 약 78일(Blackburn 등, 2013)에서 251일(NSAID와 화학요법 병행 시)로 보고되고 있습니다. 본 증례의 환자는 주변 뼈구조에 전이성 병변이 이미 존재하므로 보수적인 예후가 예상되나, 요도스텐트 장착을 통해 비뇨기 폐쇄로 인한 합병증을 예방하고 환자의 삶의 질을 유지하는 데 초점을 맞춘 치료 계획을 수립하게되었습니다. 결론   본 증례는 요도 종양으로 인한 하부요로 폐쇄 환자에서 부분 피복형 자가 확장 금속 스텐트(partial covered SEMS)를 이용한 요도스텐트 장착의 성공적인 적용을 보여주었습니다. 요도스텐트 장착은 악성 요도 폐쇄 환자에서 최소 침습적이고 효과적인 완화적 치료 옵션이며, 특히 수술적 접근이 어렵거나 환자의 전신 상태가 불량한 경우에 유용한 대안이 될 수 있습니다. ​ 본 증례에서 사용된 부분 피복형 스텐트는 조직 내성장을 통한 이동 방지와 종양 내성장 예방이라는 두 가지 장점을 동시에 제공할 수 있어, 기존의 피복형 또는 비피복형 스텐트의 한계를 보완하는 효과적인 선택이었습니다. CASE 2 전립선 종양 환자에서의 요도스텐트 장착   환자는 특발성 발작 증상으로 본원에 내원한 적이 있는 환자로, 약 3년 전부터 전립선 문제가 의심되었습니다. 최근 한 달 전부터 혈뇨가 시작되었고, 평소 소량씩 자주 소변을 보는 배뇨 패턴을 가지고 있었습니다. 환자는 내원 며칠 전 부터 혈뇨증세가 악화되어 지역병원에서 처치를 받고 증상 개선이 있었으나, 이후에 요실금 증상이 점차 심화되고, 배뇨곤란, 식욕감소 증세가 심화되는 중이었습니다. 본원 영상검사에서 중등도로 비대된 전립선 종괴 양상과, 종괴가 방광 삼각부를 미약하게 압박하는 소견이 확인되었습니다. ​ 이에 본원에 재내원하여 요도 사이즈 측정 후 요도스텐트 장착을 계획하였습니다. 시술 진행 전신마취 하에 형광투시 유도로 요도조영술 시행   전립선 종양으로 인한 요도 압박 부위 확인 가이드와이어를 요도를 통해 방광까지 삽입 부분 피복형 요도스텐트(50mm 길이, 6mm 직경)를 위치시키고 전개 스텐트 전개 후 요도조영술을 재시행하여 위치 및 개통성 확인 결론   전립선 종양 질병 진행 상태에 따라 요도를 압박하거나 침습할 수 있으며, 본 증례에서는 CT 검사에서 종괴가 방광 삼각부를 미약하게 압박하는 소견이 확인되었고, 이후 임상증상으로 혈뇨와 배뇨곤란 증상이 점차적으로 심해지는 것이 확인되었습니다. 환자는 요도스텐트 장착을 통한 요도 개통성을 확보로, 이러한 증상을 완화시킬 수 있었습니다. ​ 본원에서 시행한 두 증례를 통해 확인할 수 있듯이, 요도스텐트 장착은 다양한 임상 상황에서 적용 가능합니다. 첫 번째 증례에서는 요도 종양으로 인한 하부요로 폐쇄 환자에게 부분 피복형 스텐트를 적용하여 요도 개통성을 성공적으로 회복시켰으며, 두 번째 증례에서는 전립선 종양 환자에서 요도 압박 문제를 해결하였습니다. 두 증례 모두에서 부분 피복형 스텐트를 선택함으로써 조직 내성장을 통한 스텐트 이동 방지와 종양 내성장 예방이라는 두 가지 장점을 동시에 취할 수 있었습니다. ​ 또한 이와 같이 고령, 기저질환을 가지고 있는 환자들임에도, 적절한 마취 관리와 함께 안전하게 시술을 끝마칠 수 있었습니다. ​ 마무리   요도스텐트 장착은 외과적 절제가 어렵거나 환자의 전신 상태가 수술에 적합하지 않은 경우, 또는 완화적 치료가 목표일 때 좋은 대안이 될 수 있습니다. 요도스텐트 장착술은 악성 및 양성 요도 폐쇄 환자에서 삶의 질을 개선하고 생존 기간을 연장할 수 있는 효과적인 중재적 시술이 될 수 있습니다. ​ 적절한 크기와 유형의 스텐트 선택, 정확한 위치 선정, 그리고 시술 후 적절한 관리가 성공적인 결과를 이끌어내는 핵심 요소입니다. 특히 다양한 유형의 스텐트(SEMS, BEMS, CSEMS)와 기술적 접근법(형광투시, 디지털 방사선) 중에서 각 환자의 상태에 가장 적합한 것을 선택하는 것이 중요합니다. ​ 비록 요실금, 재폐쇄, 스텐트 이동과 같은 합병증이 발생할 수 있지만, 이러한 위험성은 적절한 환자 선정, 기술적 정확성, 그리고 체계적인 추적 관리를 통해 최소화할 수 있습니다. 또한 많은 연구에서 NSAID와 화학요법을 병행할 경우 생존 기간이 연장됨을 보고하고 있어, 요도스텐트 장착과 함께 종양에 대한 적극적인 치료를 병행하는 것이 권장됩니다.   References Blackburn, A. L., Berent, A. C., Weisse, C. W., & Brown, D. C. (2013). Evaluation of outcome following urethral stent placement for the treatment of obstructive carcinoma of the urethra in dogs: 42 cases (2004–2008). Journal of the American Veterinary Medical Association, 242(1), 59-68. ​ Hill, T. L., Berent, A. C., & Weisse, C. W. (2014). Evaluation of urethral stent placement for benign urethral obstructions in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28(5), 1384-1390. ​ McMillan, S. K., Knapp, D. W., Ramos-Vara, J. A., Bonney, P. L., & Adams, L. G. (2012). Outcome of urethral stent placement for management of urethral obstruction secondary to transitional cell carcinoma in dogs: 19 cases (2007–2010). Journal of the American Veterinary Medical Association, 241(12), 1627-1632. ​ Weisse, C., Berent, A., Todd, K., Clifford, C., & Solomon, J. (2006). Evaluation of palliative stenting for management of malignant urethral obstructions in dogs. 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심장사상충증: 진단과 영상학적 평가 병명: 개 심장사상충증 (Canine Heartworm Disease) 주요 원인: 모기를 매개로 전파되는 Dirofilaria immitis 감염 주요 증상: 기침, 운동 불내성, 호흡곤란, 복수(우심부전), 카발 신드롬(Caval syndrome) 등   [ 본문 한 눈에 보기 ] ✅ 심장사상충은 폐동맥과 우심실에 기생하며 혈관벽 손상과 폐고혈압을 유발합니다. 방치할 경우 우심부전으로 이어지며, 다량의 성충이 혈류를 막는 카발 신드롬은 생명을 위협하는 응급 상황입니다. ✅ 심장 내 기생충을 직접 확인(= 모양의 고에코 선)할 수 있는 가장 확실한 방법입니다. 또한 폐고혈압의 심각도를 3단계(Low, Intermediate, High)로 정밀 평가하여 치료 방향을 결정합니다. ✅ 흉부 방사선을 통해 'Reversed D' 모양의 우심 확장과 폐동맥의 변형을 확인합니다. 사상충에 의한 면역 반응(호산구 원인성 폐질환)이나 폐혈전증(PTE) 등 2차 합병증을 포착하는 데 필수적입니다.   1. 심장사상충이란? 심장사상충은 중간숙주로 작용하는 여러 종의 모기에 의해 전파됩니다. 감염된 숙주의 혈액으로부터 L1 단계의 유충을 흡입하고 모기의 체내에서 성장한 L3 단계의 유충이 다시 흡혈을 통해 숙주로 전파되고 숙주의 체내에서 성충으로 성장합니다. 이러한 모기를 통해 전파되는 심장사상충의 전파는 북반구에서 7-8월 여름철에 극에 달하며 성충에 의한 여러 임상증상들은 항상 발병할 수 있습니다.   2. 심장사상충증의 병태생리 개에서 심장사상충(Dirofilaria immitis)은 주로 폐동맥계에 기생하여 심각한 혈관병변을 일으킵니다. 성충이 폐동맥 내막에 부착하여 염증과 내피세포의 손상 및 증식을 초래하여 물리적인 폐색을 유발하고 혈관 벽의 재형성과 기능 장애를 유발합니다. 특히 질환의 진행에 따라 심장사상충증의 가장 심한 임상 형태인 caval syndrome(class IV ; 다량의 성충이 우심방과 후대정맥에 걸쳐 존재)으로 진행 시 우심부전에 의한 이차적인 변화(심박출량 감소, 전신 정맥압 상승), 혈관 내 용혈 등으로 인해 collapse, dyspnea 등의 응급 상태로 진행될 수 있습니다. ​ 심장사상충증은 다음과 같은 심혈관의 변화 및 합병증을 유발할 수 있습니다. 1) 일차적으로 폐동맥에서의 증식 및 폐색 이후 폐고혈압으로의 진행 2) 질환의 진행에 따라 우심의 전반의 폐색 및 이로 인한 우심부전 3) 이차적인 면역 반응으로 인한 폐 질환 및 혈전, 응고계 질환     3. 심장사상충증의 영상학적 진단 개의 심장사상충증의 진단은 크게 2가지 방법(진단검사, 영상검사)을 통해 종합적으로 이뤄집니다. 특히 영상검사의 경우 심혈관계의 변화, 이차적인 합병증을 평가하는 데 중요한 역할을 합니다. ​ 1) 심장초음파 검사 심장초음파 검사는 개의 심장사상충증을 진단하고 심혈관계 변화를 평가하는 데 매우 유용합니다. 특히 심장 내에 기생하는 사상충을 직접 시각화할 수 있는 거의 유일한 비침습적 방법으로 심장사상충 감염이 의심되는 경우 초음파를 통해 기생충의 존재 여부와 심장의 구조적 이상을 동시에 확인할 수 있습니다 ​ 심장초음파 상 심장사상충증의 진단을 위해 크게 2가지의 주요한 변화(① 폐동맥 및 우심 내 심장사상충의 확인 ② 폐고혈압의 평가 및 우심의 변화)를 확인할 수 있습니다. ​ ① 폐동맥 및 우심 내 심장사상충의 직접 확인 고에코성 평행선 구조의 관찰: 우심방이나 우심실 내부, 혹은 폐동맥 내에 성충 그 자체를 직접 확인할 수 있습니다. 심장사상충의 몸체는 초음파상 두 개의 밝은 선이 나란히 배열된 형태로 나타나며, 심장 내에서 이러한 'Equal (=)' 모양의 에코가 보인다면 심장사상충증에 특이적인 소견으로 간주됩니다 (그림 1). 다만 숫자가 많지 않다면 기생충이 직접적으로 보이지 않을 수 있으므로 심장초음파 상 직접적으로 확인되지 않더라도 심장사상충증을 배제할 수 없습니다.   그림 1. 개의 심장사상충증에서 심장초음파 상 RPS (right parasternal view) 단축 (A), 장축 (B) 영상. RA와 RV에 걸쳐 다수의 심장사상충 성충이 뭉쳐있는 것이 관찰됩니다(흰색 화살표). 이들 기생충의 표피는 초음파에서 매우 밝은 평행한 선들로 보이는 것이 특징. Abbreviations: Ao, 대동맥; LA, 좌심방; LV, 좌심실; MPA, 폐동맥; RA, 우심방; RV, 우심실 ​ ② 폐 고혈압의 유무 및 우심의 변화 ACVIM에서는 심장초음파 상 폐고혈압의 가능성을 3단계 ‘Low’ ‘Intermediate’ ‘’High’ 로 분류하여 제시하고 있습니다 (표 1, 2). ​   표 1. 폐고혈압에서는 도플러 검사를 통해 측정한 삼첨판 역류(TR) 제트의 최대 속도가 상승합니다. 연속파 도플러(CW)로 측정한 TR 속도를 베르누이 방정식(PG = 4 × velocity [m/s]2)에 대입하면 폐동맥 수축기 압력을 추정할 수 있는데, 예를 들어 TR 속도가 3.0 m/s이면 우심실과 우심방 사이 약 36 mmHg의 압력 경사를 의미합니다.) TR 속도가 3.0 m/s 이상이라면 폐고혈압의 가능성이 ‘intermediate’에서 시작하기에 TR은 폐고혈압의 판단 및 심각도의 평가에 있어 중요한 역할을 하게 됩니다.   ​ 표 2. 심장초음파 상 폐고혈압을 판단하는 해부학적 부위 변화는 크게 3가지(우심실, 폐동맥, 우심방/후대정맥)으로 분류합니다. Abbreviations: Ao, 대동맥; MPA, 폐동맥; RPADI, right pulmonary artery distensibility index 우측 폐동맥 확장성 지수 ​​ (1) 우심실 : 폐고혈압이 진행된 환자에게서는 우심실 벽이 두꺼워지고 (concentric hypertrophy), 수축 기능도 저하되는 경향을 보입니다. 심실중격의 편평화는 정상적으로 원형을 그려야 할 좌심실 단면이 D자 형태로 찌그러지는 것은 우심실 압력이 좌심실 압력보다 높아진 상황을 반영하며, 이는 폐고혈압으로 우심실 압력이 크게 증가했음을 시사하는 소견입니다. 또한 좌심실 내강의 감소는 이러한 우심의 수축 기능의 저하로 인한 preload의 감소, 심실 중격의 편평화에 기인할 수 있습니다.(그림 2)   그림 2. 개의 심장 사상충증에서 심장초음파 상 RPS (right parasternal view) 장축 (A), 단축 (B) 영상. RV 벽의 비대(빈 화살표) 및 RV 내강의 확장(화살표 머리)으로 인한 LV 내강의 감소. RA의 확장(점선 화살표)으로 인한 LA 내강의 감소. RV와 RA에 걸쳐 관찰되는 다수의 심장 사상충 성충(흰색 화살표). Abbreviations: LA, 좌심방; LV, 좌심실; RA, 우심방; RV, 우심실 ​​ (2) 폐동맥 : 정상적으로 심장초음파 상 주폐동맥과 대동맥의 직경의 비율은 1이하로 측정되나, 1을 상회하여 측정될 때 주폐동맥이 확장되었다고 평가할 수 있습니다. 주폐동맥에서 이어지는 우측 폐동맥 의 최대 직경과 최소 직경의 차이 비율((RPAD max – RPAD min/RPAD max) x 100)은 폐고혈압으로 인한 확장능이 감소할 때 30 이하로 감소하여 측정됩니다. 이 외 폐동맥 역류 속도의 증가 (2.5m/s 이상), 비정상적인 폐동맥 혈류 파형 (가속 파형 또는 notch)이 관찰될 수 있습니다 (그림 3).   그림 3. 폐고혈압 환자에서 심장초음파 RPS (right parasternal view) 단축 상 폐동맥에서 폐고혈압의 변화들 (A-D). M-mode 상 RPADI는 30 미만으로 감소되어 측정되며 (A), MPA/Ao ratio는 1이상으로 MPA의 확장 소견 관찰 (B). 폐동맥 역류 속도(PR)는 2.5m/s를 상회하여 측정되며 (C), 폐동맥 혈류는 notch 형태의 파형 관찰 (D). Abbreviations: Ao, 대동맥; LPA, 좌측 폐동맥; LV, 좌심실; RPA, 우측 폐동맥; RPADI, 우측 폐동맥 확장능 지수; RV, 우심실 ​ (3) 우심방, 후대정맥 : 심장 초음파 상 우심방 압력의 증가는 심방사이 중격을 좌심방쪽으로 휘어 보이도록 하며, 후대정맥의 확장이 함께 관찰될 수 있습니다.(그림 2) ​ ​ 2) 흉부 방사선 검사 흉부 방사선 촬영은 심장 사상충증의 심장, 폐 혈관에서 폐고혈압의 간접적인 증거 및 이차적인 흉강, 폐 실질의 변화를 포착하는 데 도움이 됩니다. 방사선 영상 상 확인되는 변화들은 질환의 중증도와 만성도를 가늠하는 데 활용될 수 있습니다. ​ 흉부방사선 상 크게 2가지의 심장 사상충증에 의한 변화(① 우심 확장, 우심부전의 간접적인 증거 ② 폐 침윤 소견 ; 이차적인 면역 반응(EBP ; eosinophilic bronchopneumopahty) 및 응고계 질환(PTE ; pulmonary thromboembolism)에 의한 폐 실질의 변화)를 확인할 수 있습니다. ​ ① 우심 확장, 우심부전의 간접적인 증거 (그림 5) ​ (1) 우심의 확장: 심장 사상충으로 인한 우심실 및 우심방의 확장을 의심해볼 수 있습니다. 특히 우심의 확장이 뚜렷하다면 복배상 방사선에서 심장의 우측 경계가 크게 돌출되어 Reversed D 모양의 심장 실루엣을 형성하는 것이 특징적입니다. 측면 방사선에서도 우심실의 확장으로 심장이 흉골에 접촉하는 길이가 증가하고, 심첨부가 상승되는 소견을 보일 수 있습니다. ​ (2) 주폐동맥의 확장: 복배상 좌측 1~2시 방향에 해당하는 주폐동맥 부위가 폐고혈압 환자에서 확장되어 보일 수 있습니다. ​ (3) 말초 폐동맥의 확장 및 만곡: 폐고혈압의 영향으로 말초 폐동맥의 직경이 증가하며, 이는 흉부 방사선 상 9번째 늑골의 직경과 비교를 통해 평가할 수 있습니다 (그림 4). 특히 심장 사상충증에서는 폐동맥들은 굽어진(tortuous) 모양으로 보일 수도 있는데, 이는 만성 심장 사상충증으로 인한 폐고혈압 및 혈관벽의 손상과 탄력 감소로 인한 변화로 추정됩니다. ​ (4) 우심부전에 의한 변화: 이 외 우심부전에 의해 흉수, 복수 소견이 함께 관찰될 수 있습니다. ​   그림 4. 개의 심장 사상충증에서 흉부방사선 영상 상 우심 확장의 변화들, 복배상 (A), 외측상 (B). 심장의 우측 경계가 크게 돌출되어 Reversed D 모양의 심장 실루엣을 형성하며(노란 점선) clock face 상 1-2시 주폐동맥의 뚜렷한 확장(파란 점선). 외측상 우심은 확장되어 round한 모양으로 관찰되며, 심장이 흉골에 접촉하는 길이가 증가되어 관찰됩니다(빨간 점선). ​ ② 폐 침윤 소견 : 이차적인 면역 반응(EBP ; eosinophilic bronchopneumopahty) 및 응고계 질환(PTE ; pulmonary thromboembolism)에 의한 폐 실질의 변화 ​ (1) EBP (eosinophilic bronchopneumopathy) 폐와 기관지 점막에 호산구가 침윤하는 질환으로, 개의 심장 사상충증에서 면역학적 과민 반응의 일환으로 병발할 수 있습니다. 방사선 영상 상으로 심한 기관지간질 패턴의 폐 침윤이 관찰되며, 기관지 폐렴과 유사하게 보일 수 있으나 좀더 미만성으로 폐 후엽에서 더 자주 영향을 받는 경향이 있습니다.(그림 5)   그림 5. 심장 사상충증 및 eosinophilic bronchopneumopathy로 의심되는 개에서 흉부방사선 복배상 (A), 외측상 (B). 폐 양측 후엽의 심한 기관지 패턴, 폐 침윤 소견(노란 점선) 및 다수의 비후된 말초 기관지들 (흰색 화살표). 폐 좌측 후엽으로 주행하는 말초 폐 동맥은 심한 확장 이후 tapering되는 양상으로 관찰됩니다 (파란 화살표). ​ (2) PTE (pulmonary thromboembolism) 혈전에 의해 폐동맥 및 폐 순환의 폐쇄 상태를 설명하며, 일반적으로 비정상적인 혈전 형성에 대한 소인을 가지고 있는 경우가 많습니다 (그림 6). 이러한 소인을 유발하는 기저질환, 급성 호흡곤란, 방사선 상 폐 침윤 소견, 심장 초음파 상 폐고혈압 의심 소견을 통해 종합적으로 임상적인 진단이 이뤄지게 됩니다. 그림 6. 혈전 생성 기전을 보여주는 Virchow’s triad. 과응고 상태(e.g. PLE/PLN ; protein losing enteropathy/nephropathy, DIC ; disseminated intravascular coagulation), 비정상적 혈류 흐름 및 혈관 내피의 손상(e.g. cardiomyopathy)은 혈전의 생성 및 PTE의 위험 요인으로 작용할 수 있으며, 개의 심장 사상충증에서도 폐 침윤의 감별진단 목록으로 고려되어야 합니다. 4. 요약 흉부 방사선 검사 및 심장초음파 검사를 포함한 영상 검사는 심장 사상충증 진단 및 질환의 심각도 평가에 있어 중요한 역할을 합니다. 흉부 방사선 검사의 경우 폐동맥, 우심의 확장 및 우심부전의 간접적인 증거, 그리고 폐 실질, 흉강의 이차적인 변화를 알 수 있습니다. 심장초음파 검사를 통해 폐고혈압, 우심의 확장을 진단, 그 심각도를 평가하며, 때로는 심장 사상충 성체의 확인을 통한 직접적인 진단이 가능할 수 있습니다. ​ References - Boon, J. 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  [정밀 진단: 혈액검사 해석의 새로운 패러다임]   분과: 임상병리 및 진단검사의학 (Diagnostic Pathology) 핵심 개념: 개체별 참고 기준치(iRI), 장비별 편향(Bias), 분산(Dispersion) 목표: 단순 정상 범위를 넘어 환자 고유의 데이터를 기반으로 한 정밀 진단   [ 본문 한 눈에 보기 ] ✅ 집단 평균(pRI)은 범위가 너무 넓어 환자 개인의 미세한 변화를 놓치기 쉽습니다. 환자의 과거 데이터 평균(HSP)과 유의미한 변화율(RCV)을 계산하면 정상 수치 내에서도 숨겨진 질병(예: 초기 질소혈증)을 찾아낼 수 있습니다. ✅ 분석기마다 측정 방식이 달라 수치 차이가 발생합니다. 타 병원 결과와 절대 비교는 불가능하며 동일 환자는 동일 장비로 추적 검사(Follow-up)해야 진료의 오류를 줄일 수 있습니다. ✅ 혈액 수치는 고정된 값이 아닌 확률적인 범위로 존재합니다. 특히 SDMA나 Creatinine처럼 분산값이 큰 항목은 단일 수치에 의존하기보다 '회색 영역'을 고려한 다각적인 해석이 필요합니다.   같은 수치를 보고도 다른 결론을 내리는 이유는 해석을 하는 시각의 차이입니다. 정상값 중심의 기존 접근을 넘어 환자 기반의 데이터 해석 및 통계학적 이해로 진료의 정확도를 높이고자 합니다.   매년 수의학에서는 새로운 장비, 약물, 시술법들이 끊임없이 도입되며 우리는 그 변화에 적응하고, 또 이를 바탕으로 진료 수준을 끌어올리고 있습니다. ​ 하지만 임상 현장에서 가장 기본적이면서도 빈번하게 수행되는 혈액검사의 해석은 어떨까요? 진료 과정에서 매일 접하는 영역임에도 불구하고, 이에 대한 접근 방식은 과거의 틀에 머무는 경우가 많습니다. ​ 최근 진단검사의학에서는 기존의 ‘정상 범위(reference interval)’ 중심 해석에서 벗어나, 생물학적 변동성과 분석 오차, 그리고 개체 기반 해석과 같은 새로운 개념들이 중요하게 논의되고 있습니다. ​ 본 글에서는 이러한 개념들을 소개하고, 혈액검사 결과를 보다 정밀하고 임상적으로 유의미하게 해석할 수 있는 새로운 시각을 제안해보고자 합니다. ​ 그림 1. 요관 결석 모니터링 중인 환자   RI만으로는 부족하다 ― 개체 기준의 필요성   환자의 예를 들어 시작해보겠습니다. 이 환자는 디스크 통증으로 내원하여 검진 중 요관의 편측성 결석이 확인되었으나 폐색의 증거가 없어 정기적인 검진을 하던 환자입니다. 정기 검진 다음 날 구토 증상으로 재내원하였고 BUN, Creatinine은 전일에 비해 일부 상승이 관찰되었으나 정상 범주 내로 확인되었습니다. 이 환자를 Azotemia 상태에 있다고 할 수 있을까요? ​ 질소혈증의 정의는 혈액 내 질소 화합물이 과도하게 축적된 상태로, BUN과 Creatinine이 모두 정상인 환자를 질소혈증이라 부르기는 어렵습니다. 그러면 이 환자의 수치 변화는 의미가 없는 것일까요? 현재 우리가 보는 정상 참고범위는 인구 기반 참고 기준치(pRI: Population Reference Interval)입니다. 환자가 병원에 처음 내원하였다면 당연히 pRI를 기반으로 검사를 해석하여야 합니다. 하지만 이 환자는 이미 여러 차례 내원하여 검진을 하였으므로 반복된 혈액검사 데이터를 가지고 있고 현재 환자의 혈액검사 수치가 기존에 비해 높다는 사실을 알 수 있었습니다. FIGURE 2 Demonstration of high individuality using plasma creatinine concentration in cats. Data are from a prior published study and illustrate the variation and mean of results from 14 cats over 6 weeks.41 Measurand concentration is given on the x-axis, and subjects are given consecutively ascending the y-axis. The purple line at the top of the graph, parallel to the x-axis, represents pRI and is shown for perspective. Blue lines parallel to the x-axis represent the range of values for each study subject, and orange crosses represent the mean for each subject. Due to high individuality of creatinine, there is variability of the mean values for each subject (range of means, 1.1-2.0 mg/dL). iRI for a given individual subject (not shown) is expected to be different from the pRI, and pRI is expected to be less diagnostically sensitive ​ 그림 2. 인구 기반 참고 기준치와 개별화된 기준 참고 기준치   참고 문헌의 그림 2에 따르면, 14마리 고양이에서 6주간 creatinine 농도를 측정했을 때 인구 기반 기준치보다 개체 내 변화는 훨씬 작았습니다. 인구 기반 기준치만으로 해석한다면, 개체 내 작은 변화를 감지하기는 어렵습니다. ​ 그렇다면 개별화된 참고 기준치(individualized reference intervals, iRI)는 어떻게 알 수 있을까요? 이를 위해선 다소 낯선 개념들을 이해해야 합니다. iRI는 다음 공식으로 구할 수 있습니다:   iRI = HSP - (HSP × RCV%) ~ HSP + (HSP × RCV%)   이 중 Homeostatic Set Point (HSP)는 건강할 때 동일 개체에서 측정된 생체 지표의 평균값입니다. 따라서 그동안 환자의 검진을 통해 누적된 혈액검사 값들의 평균이라 볼 수 있습니다. 매우 많은 누적된 검사가 필요할 것 같지만 개와 고양이의 혈액 검사 항목들 중 대부분은 4개 이하의 샘플로 이들 HSP를 구하기 충분합니다. ​ 그렇다면 Reference Change Value (RCV)는 무엇이고 어떻게 구할 수 있을까요. RCV를 한마디로 말하자면 검사 결과가 정상적인 생리적 변동성을 넘어서 임상적으로 유의미한 변화인지 평가하는 기준이라 할 수 있습니다. RCV는 다음의 공식으로 구할 수 있습니다. ​ 이 공식을 보면 RCV는 분석적 변동성과 개체 내 생물학적 변동성을 모두 고려하여 나온 값이라는 것 알 수 있습니다. 하지만 누적된 데이터를 가지고 계산을 하여야 하는 값으로 저희가 구할 수 없습니다. 이러한 개념만 있다 정도로 이해하시면 됩니다. 실제 RCV는 많은 논문들에서 잘 구해놓았고 VetBiologicalVariation.org 등의 데이터베이스를 통해 확인 가능합니다.   그림 3. VetBiologicalVariation.org의 database의 Urea, Creatitine의 RCV 확인   그럼 이제 iRI를 구하기 위한 모든 항목들을 확인하였으니 실제 첫 번째 환자의 iRI를 구해보겠습니다. RCV는 VetBiologicalVariation.org에서 확인하였습니다(그림 3). ​ 2023-12-01부터 2024-02-10 기간 동안 임상증상이 없을 때 진행한 네 번의 혈액검사를 기준으로 평균을 확인하고 각 항목에 맞는 RCV 값을 대입하여 계산(BUN: HSP 14, RCV 30; Creatinine: HSP 0.8, RCV 29)하면 환자의 iRI는 다음과 같이 계산됩니다. ​ BUN: (iRI 11~21mg/dl), CREA: (iRI 0.6~1.0mg/dl) 환자가 구토 증상으로 내원하였을 때 제조사가 제공한 참조치가 아닌 환자의 개별화된 참고 기준치를 구하여 확인해 보니 환자는 Azotemia(BUN 27, Creatinine 1.5)상태라 볼 수 있습니다. 이처럼 iRI 기준으로 보면, 동일한 수치라도 Azotemia로 진단할 수 있게 됩니다. 실제로 환자는 요관결석이 폐색으로 진행되어 내원하게 되었던 환자로 SUB 시술을 한 후 신장 수치는 환자 iRI 기준 내의 정상치로 회복되는 것을 확인할 수 있었습니다.   분석기는 같지 않다: “같은 피인데 결과가 달라?”   다음으로 중요하게 생각해볼 문제로는 장비별 편향(Bias)가 있습니다. 많은 임상 수의사들이 외부 검사기관 또는 타 병원의 분석 결과와의 차이를 단순 기계적 측정 오류로 간주하곤 합니다. 하지만 이미 상용화된 장비들의 검사 값의 재현성은 생각보다 우수합니다. ​ 분석기 간의 고유한 차이는 단순한 기기 문제나 오차가 아닌 분석기 고유의 측정 방식 (정량화 방법, 보정 알고리즘 등)에 따른 편향(Bias)입니다. 이는 결과에 10~30%의 편차를 유발할 수 있습니다. 동일 환자라도 분석기가 달라지면 수치 비교가 불가능하며, 같은 장비로 추적 검사(follow-up)를 하여야 합니다.   FIG 1: Comparison of the results obtained with 104 in-clinic veterinary analysers for the concentration of plasma creatinine in low concentration and high concentration control sera. The dotted lines represent the mean values obtained using an analyser at the Veterinary School of Toulouse ​ 그림 5. 104개 동물병원별 낮은 농도와 높은 농도의 Creatinine 측정값의 편향 분포 수의의 현실에서는 외부정도관리를 통한 편향의 관리가 사실상 어려우므로 이러한 편향을 이해하여 해석의 오류를 줄여야 합니다. 원내 각기 다른 장비로 측정된 값을 절대 비교를 한다거나 동일 회사의 장비라 하더라도 타병원의 검사값을 단순 비교하여 수치의 변화를 말하긴 어렵습니다. 이러한 개념에서 조금 더 나아가서 생각해볼 부분에 각 제조사가 제공하는 참조치가 있습니다. 임상에서 자주 활용하는 IRIS 의 신부전 단계 기준을 보며 생각해보겠습니다. 그림 6. International Renal Interest Society의 만성 신장 질환의 단계 분류   IRIS에서는 개의 Creatinine 1.4 mg/dL, 고양이 1.6 mg/dL을 기준으로 Azotemia를 정의합니다. 그렇다면 우리 병원에 내원한 환자가 이 수치를 넘는다면 Stage 2라 할 수 있을까요? 실제 저희가 사용하고 있는 장비들의 참고 기준치는 모두 다릅니다. 저희 병원에서 주로 사용하는 IDEXX사 Catalyst 장비에서 제공하는 참조치는 개는 Creatine 1.8mg/dl, 고양이는 2.4mg/dl 까지를 정상으로 간주합니다. 그럼 해당 장비로 개의 검사에서 1.8의 값이 나왔다면 Stage 2단계로 분류될 수 있을까요? 조사가 제공하는 참조치는 말 그대로 해당 장비로 질병이 없는 건강한 개체들을 측정하였을 때 95%가 들어가는 범위를 말하며, 이를 정상으로 간주하는 것입니다. ​ 따라서 해당 장비에서 1.8이 확인되었다 하여 2단계의 Azotemia가 있다고 할 수 없습니다. 이는 정상 개체에서도 확인될 수 있는 수치입니다. 또한, 이 기준은 단순히 수치를 더하거나 빼거나 곱하거나 나누어 보정할 수 없습니다. 특정 수치에서의 편향이 다른 수치에서도 동일하다는 보장이 없기 때문입니다. IRIS 기준 표는 이러한 장비 간 편차나 참조 범위를 모두 반영하여 만든 것이 아니기 때문에, IRIS stage를 적용할 때는 각 병원 장비의 특성을 이해하고 해석하여야 오류를 줄일 수 있습니다. ​ 지금까지 두 가지 중요한 개념을 다루었습니다. 첫째, 제공된 참고 범위를 항상 신뢰할 수 없다는 것. 둘째, 서로 다른 분석기에서 나온 검사 결과는 비교할 수 없다는 것입니다. 마지막으로 다루고자 하는 개념은 분산(Dispersion)입니다. ​ 수치는 고정값이 아니다: Dispersion을 고려   우리는 임상병리 결과를 항상 정확한 숫자로 생각하는 경향이 있습니다. 사실, 처음 배울 때는 그렇게 배울 수밖에 없습니다. 모든 임상병리학 결과가 하나의 값이 아니라 여러 개의 가능성을 나타낸다는 것을 배우는 것은 쉽지 않습니다. 하지만 한 번 생각해 보면, 검사 결과는 어느 정도 변동할 수밖에 없다는 것이 자연스럽게 이해될 것입니다. ​ 분산(Dispersion)의 공식은 다음과 같습니다.   • Z: 표준 정규 분포 계수 (95% 신뢰도일 시 1.96) • CVA: 분석적 변동성, CVI: 개체 내 변동성 • ns: 환자로부터 채취한 샘플 수, na: 동일 샘플 반복 측정 횟수 ​ 공식은 복잡하지만, 외울 필요는 없습니다. 대부분의 값은 문헌에 잘 정리되어 있으며, 우리는 이 개념을 이해하고 특정 항목 해석에 참고만 하면 됩니다.   TABLE 2 Dispersion associated with measurement of common biochemistry and hematology measurands in dogs, cats and horses ​ 그림 7. 개와 고양이 혈청화학검사에서 각 항목별 분산 값   Dispersion이 낮은 항목들(TP, Alb, Ca, Na, Cl, K)은 측정값의 차이가 진성 변화일 가능성이 높지만, Dispersion이 높은 항목(Creatinine, SDMA 등)들은 단일 수치로 나타나는 결과값을 범위로 인식하고 해석에 참고하여야 합니다. ​ 이를 토대로 IRIS stage를 다시 한번 확인해보겠습니다. 그림 7을 보면 IRIS stage에서 기준이 되는 Creatinine (분산 20, cat)과 SDMA (분산 42, cat)은 모두 분산값이 높은 것을 확인 할 수 있습니다. Creatinine의 분산 값과 SDMA의 분산 값을 대입하여 IRIS stage의 숫자를 하나의 값이 아닌 가능한 여러 숫자의 가능성으로 환산해보았습니다. 그림 8. IRIS stage에 각 항목별 분산의 적용 예시   분산을 적용하여 보면 회색 영역(Grey area)가 존재하는 것을 확인할 수 있습니다. 실제 분산값이 큰 Creatinine의 경우 분석적, 개체 내 변동성 등에 의한 실제 Stage 1단계의 수치였다하여도 2단계인 것처럼 확인될 수 있다는 것을 한 번 생각해 볼 필요가 있습니다. 이렇게 특정 임상 결정 기준(clinical decision limit)을 적용할 때에는 분산 값이 큰 항목들은 회색 영역이 존재함을 이해하고 검사 값이 회색영역에 있을 때는 양방향을 모두 고려하여야 합니다. ​ 그렇다면 SDMA는 어떨까요? 고양이의 SDMA의 분산값은 그림 7의 표를 참고할 때 42로 매우 높습니다. 분산 값이 40이라는 뜻은 20이라는 실제 값은 12~28사이의 숫자로 표시될 수 있음을 의미합니다. 이렇게 넓은 분산 값을 가지고 있는 SDMA는 IRIS 단계의 숫자들을 영역으로 변환하여 보면 회색영역끼리도 겹치는 영역을 보인다는 것을 확인 할 수 있습니다(그림 8). 실제 SDMA가 23으로 측정이 되었을때 분산값을 고려하면 IRIS stage 1,2,3,4 단계 모두일 수 있다는 것입니다. 이러한 특징을 알고 있다면 SDMA 단일 항목으로 신부전의 단계를 해석하는 데는 주의가 필요함을 알 수 있습니다. 회색 영역을 고려하면, 명확하게 2단계에 도달했다고 판단을 하려면 SDMA 농도가 18이 아닌 25가 넘어야 한다는 것을 알 수 있습니다. 제시된 표에서 25는 2단계의 가장 상단값이므로 이 시점에서는 이미 이 고양이가 3단계에 해당하는지 고려해야 하는 상황일 수도 있습니다. ​ 요약하자면, 서로 다른 분석 장비에서 얻은 결과는 직접 비교할 수 없습니다. 또한, pRI은 범위가 매우 넓기 때문에 개체 내의 작은 변화를 감지하기 어려운 경우가 많습니다. 이러한 한계를 보완하기 위해 일부 항목에서는 iRI을 활용하면 환자의 미세한 변화를 확인할 수 있습니다. RCV는 연속적인 검사 결과 간의 차이가 실제로 유의미한 변화인지 여부를 판단하는 데 유용합니다. 즉, 이전 결과와 비교하여 수치의 증가나 감소가 통계적으로 의미 있는지를 평가하는 데 사용됩니다. 분산(Dispersion)은 특정 분석 항목의 참고 범위나 임상 결정 기준 주변에서 이른바 '회색 지대'를 정의하는 데 유용한 개념입니다. ​ 이번 장에서는 임상 현장에서 자주 사용되지는 않지만, 진단검사의학에서 점차 중요해지고 있는 개념들을 소개하였습니다. 일상적인 혈액검사 해석에서 매번 직접 이러한 계산을 하자는 의미는 아닙니다. 다만, 우리가 마주하는 수치들이 단순한 ‘정상/비정상’을 넘어서 어떤 임상적 의미를 가질 수 있는지를 다시 한 번 고민해보는 계기가 된다면, 검사 해석의 오류를 줄이고 더 정밀한 진료에 도움이 될 수 있을 것입니다.   References -Current and emerging concepts in biological and analytical variation. Bente Flatland, 2020 -How can we improve? Understanding new clinical pathology paradigms forbetter interpretation of results. RM Baral, 2025 -https://www.vetbiologicalvariation.org/ -Comparison of plasma creatinine values measured by different veterinary practices. J-P. Braun, 2015 ​

  [강아지 어깨 관절 탈구 (Shoulder Luxation)] 병명: 강아지 어깨 관절 탈구 (Shoulder Luxation) 주요 증상: 갑작스러운 파행(다리 절음), 극심한 통증, 비정상적인 다리 자세 치료 방법: 폐쇄 정복(보존적 치료), 상완 이두근건 전위술, 인공인대 재건술, 관절고정술 [ 본문 한 눈에 보기 ] ✅ 어깨 탈구는 상완골두가 관절와에서 이탈하는 정형외과적 질환으로 주로 낙상이나 충돌 같은 강한 외상에 의해 발생하며 빠른 교정이 필수적입니다. ✅ 관절낭과 인대, 그리고 회전근개(Rotator cuff) 근육들이 어깨의 안정성을 유지하는데 이 구조물들이 손상될 경우 관절이 내측이나 외측으로 빠지게 됩니다. ✅ 리본동물의료센터 정형외과팀은 단순 정복이 어려운 만성 탈구의 경우 이두근건 전위술이나 인공인대를 활용해 관절의 안정성을 근본적으로 재건합니다. 1. 어깨 탈구는 어떤 질환일까? 강아지에서 어깨 관절 탈구 (shoulder luxation)은 상완골두 (humeral head)가 어깨뼈의 관절와 (glenoid cavity)에서 이탈하는 상태로 정의됩니다. 이 질환은 다른 관절에 비해 상대적으로 드물지만 환자에서 갑작스러운 파행과 통증을 유발해 임상적으로 중요한 문제로 간주됩니다. 주요 원인으로는 외상 (trauma)에 의한 탈구가 가장 흔하며 특히 차량 충돌이나 낙상과 같은 높은 충격으로 인해 발생합니다. 또한 일부 소형견에서는 선천성 또는 발달성으로 인한 만성 탈구도 보고되고 있습니다. ​ 어깨 탈구는 해부학적으로 내측 (medial) 또는 외측 (lateral)으로 발생하며, 발생 부위에 따라 임상 증상과 치료 방법이 달라지게 됩니다.   2. 어깨 탈구와 관련된 해부학적 구조   어깨 관절 (shoulder joint)은 어깨뼈의 관절와와 상완골두가 이루는 얕은 절구관절 (ball-and-socket joint)로 다른 관절에 비해 훨씬 넓은 운동 범위를 가집니다. 관절의 안정성은 여러 가지 수동적 (passive)과 능동적 (active) 구조물에 의해 유지됩니다. ​ 수동적 구조물로는 관절낭 (joint capsule), 내측 및 외측 어깨관절 인대 (medial and lateral glenohumeral ligaments), 그리고 관절와순 (labrum)이 포함됩니다. 이들은 관절의 기초적인 기계적 지지를 제공합니다. ​ 능동적 안정성은 주로 회전근개 (rotator cuff)에 의해 유지되며, 극상근 (supraspinatus), 극하근(infraspinatus), 견갑하근 (subscapularis), 그리고 소원근 (teres minor) 등이 이 역할을 담당합니다. 또한 오목위결절 (supraglenoid tubercle)에서 기시하는 상완 이두근 (biceps brachii muscle)은 어깨 관절 전방 안정성 유지에 기여합니다. 이러한 해부학적 특성 덕분에 어깨 관절은 큰 운동성을 보이지만, 반대로 불안정성 및 탈구가 발생하기도 쉽습니다. ​ 3. 임상증상   어깨 탈구는 보통 임상적으로 갑작스러운 파행을 일으킵니다. 다리를 잘 딛으려 하지 않고 이는 보호자가 가장 먼저 인식하여 병원에 내원하게 되는 특징적인 증상 중 하나입니다. 내측 탈구의 경우 전지를 몸 안쪽으로 당기고 팔꿈치를 굽힌 채로 외회전된 자세를 보입니다. 반면 외측 탈구에서는 전지를 외측으로 뻗고 팔꿈치를 내회전한 자세를 취합니다. ​ 어깨뼈의 뼈돌기 (acromion)와 큰결절 (greater tubercle)의 비정상적 위치가 촉진으로 확인되며 관절을 움직일 때 비정상적인 가동성, 통증, 그리고 때로는 염발음 (crepitus)이 동반됩니다. 만성적 탈구나 불안정성이 지속되면, 환자는 간헐적 또는 지속적인 파행을 보일 수 있고, 이차적으로 어깨 관절 주변 근육의 위축이 발생할 수 있습니다. 장기적으로 관절염 (osteoarthritis)이 진행될 위험성도 존재합니다.   4. 진단 방법 진단은 철저한 신체검사와 영상 진단을 통해 이루어집니다. 신체검사에서 어깨 관절의 굴곡, 신전, 내·외전 운동을 통해 통증 유발 여부와 비정상적 움직임을 평가합니다. 내측 불안정성을 확인할 때는 abduction angle test를 사용하며, 이때 정상 견관절의 외전각은 보통 30~35도, 내측 불안정성이 있을 경우 50도 이상으로 증가할 수 있습니다. ​ 영상 진단으로는 방사선 검사가 기본적으로 진행됩니다. 정면 및 측면 영상을 통해 상완골두의 위치와 관절 congruency를 평가하며, 골절이나 관절염 여부를 함께 확인합니다. 미세 골절, 만성 관절염, 그리고 연부조직 손상이 의심되면 초음파, CT, MRI를 통해 병변을 정밀하게 평가할 수 있습니다. 특히 관절경 (arthroscopy)은 관절낭, 인대, 활막의 상태를 직접적으로 평가하고, 필요하면 동시에 치료할 수 있는 gold standard로 알려져 있습니다. ​ 5. 어깨 탈구 치료전략 – 보존적 치료 급성 외상성 탈구의 경우, 마취하 폐쇄 정복 (closed reduction)을 시도하는 것이 첫 번째 치료 단계입니다. 정복이 성공하면, 탈구의 방향에 따라 적절한 외부 고정 기법을 적용합니다. 내측 탈구의 경우에는 Velpeau sling을 사용하여 외측 지지를 제공하고 외측 탈구에서는 Non-weight bearing sling 혹은 Spica splint를 사용해 내측 지지를 강화합니다. ​ 이러한 고정은 연부조직의 회복을 위해 보통 2주 이상 유지되며 이 기간동안 환자의 활동 제한이 필요합니다. 이후에도 추가적인 운동 제한이 필요하고 점진적인 재활치료를 통해 관절의 운동 범위 회복, 근 위축과 관절 강직을 예방합니다. 급성 손상 후 조기에 정복과 적절한 고정이 이루어지면 대부분의 환자는 좋은 예후를 보입니다. 다만 일부에서는 불안정성이 재발할 가능성이 있으므로 주의가 필요합니다.   6. 어깨 탈구 치료전략 – 수술적 치료 보존적 치료가 실패하거나 탈구가 만성화된 경우 외과적 치료가 필요합니다. 수술적 치료의 목적은 관절의 해부학적 위치를 복원하고 장기적인 안정성을 확보하는 것입니다. ​ 가능하면 관절낭과 어깨 관절 인대의 재건 및 보강을 통해 탈구를 방지하는 수술적 방법이 추천됩니다. 내측 혹은 전방 탈구의 경우 상완 이두근건 전위술 (biceps tendon transposition)을 통해 상완 이두근을 옮기거나 내측 탈구에서 극상근을 전위하여 관절 지지를 강화할 수 있습니다. ​ 또한 인공인대, 봉합앵커나 버튼을 활용하여 내·외측의 안정화를 인공적으로 보완하는 수술법도 보고되어 왔습니다. 손상된 인대의 해부학적 경로를 따라 어깨뼈와 상완골에 뼈 터널을 만들고 인공 인대를 터널에 걸어 고정하는 방식으로 진행됩니다. ​ 최근에는 나사산이 있는 핀을 극상근건에 고정하여 내측탈구를 방지하는 최소 침습 수술법도 보고되고 있습니다. ​ 이러한 치료에도 불구하고 관절의 해부학적 복원이 불가능하거나 연골 손상과 관절염이 심한 경우에는 관절고정술 (arthrodesis)이 최종적 치료로 선택될 수 있습니다. 관절고정술은 어깨 관절을 해부학적 위치에서 플레이트, 나사, 혹은 핀을 사용해 영구적으로 고정합니다. 이 수술로 인해 관절의 운동성은 상실되지만, 심한 통증을 완화하고, 환자가 보행할 수 있는 부분적 기능은 보존됩니다. 관절고정술 후에는 반대쪽 전지나 후지의 부하 증가를 보완하기 위한 재활치료가 필요하며 보호자에게 이 수술법의 장단점에 관해 충분히 설명해야 합니다. ​ 7. 치료 예후 급성 외상성 탈구는 조기 진단과 정복, 그리고 적절한 고정만으로도 좋은 예후를 기대할 수 있습니다. 그러나 탈구가 반복적으로 재발하는 경우에는 수술적 치료와 관절고정술까지 필요할 수 있습니다. 수술 후에는 환자의 전신 상태, 나이, 동반 질환 등에 따라 예후가 결정될 수 있으며 보호자와의 지속적인 소통을 통한 환자 관리가 중요합니다.   8. 리본의 치료 케이스 본원에서는 강아지의 어깨 탈구 치료를 위해 보존적 치료 방법을 비롯한 상완 이두근건 전위술, 인조인대, 관절고정술 그리고 관절경 등의 다양한 방법들을 통합적으로 활용하고 있습니다. 아래에서 본원의 치료 케이스들을 간단하게 소개합니다. Case 1) 상완 이두근건 전위술을 이용한 내측 탈구 교정 케이스 Case 2) 인공인대를 이용한 내측 어깨 탈구 교정 케이스   Case 3) 관절경으로 어깨뼈 미세 골편 제거 후, 인공인대를 이용해 내·외측 탈구 교정 케이스 Case 4) 관절면 절제 및 관절고정술을 진행한 어깨 탈구 케이스 References 1. Aikawa T, Kihara S, Miyazaki Y, et al. Management of medial luxation of the shoulder joint in toy-breed dogs using an antiluxation pin placed lateral to the supraspinatus muscle tendon: 20 limbs (2017–2022). J Am Vet Med Assoc 2024; 262: 1–6. 2. Animals S. By Extracapsular Stabilization With a Prosthetic Ligament : J Am Vet Med Assoc 2017; 251: 13–16. 3. Fox DB, Acvs D, Columbia M. consultant on call Management of Shoulder Instability in the Dog. Clniicians Bried; 2–4. 4. Lee HH, Yun SH, Jang KH, et al. A modified stabilization of medial shoulder luxation by biceps tendon transposition in a dog. J Vet Clin 2015; 32: 98–100. 5. Stokes R, Dycus D. The Shoulder Joint and Common Abnormalities. Vet Clin North Am - Small Anim Pract 2021; 51: 323–341. 6. Duerr, Felix, ed. Canine lameness. John Wiley & Sons, 2020. 7. Orsini, James A., Nora S. Grenager, and Alexander De Lahunta, eds. Comparative veterinary anatomy: a clinical approach. Academic Press, 2021. 8. Tobias, Karen M., and Spencer A. Johnston. Veterinary surgery: small animal: 2-volume set. Elsevier Health Sciences, 2013.

  [당뇨병성 대사 응급 질환: DKA & HHS] 병명: 당뇨성 케톤산증(DKA) 및 고삼투성 고혈당 증후군(HHS) 주요 증상: 다음/다뇨, 식욕부진, 구토, 중증 탈수, 의식 저하 및 혼수 치료 방법: 집중 수액 요법, 전해질 보정(칼륨, 인, 마그네슘), 인슐린 CRI 요법   [ 본문 한 눈에 보기 ] ✅ DKA와 HHS는 당뇨병의 가장 심각한 합병증으로 내분비 응급 질환에 해당하며 적절한 치료가 없으면 쇼크나 사망에 이를 수 있는 중증 상태입니다. ✅ DKA는 케톤체 생성으로 인한 대사성 산증이 특징이며 HHS는 산증은 적으나 심각한 고혈당(>600mg/dL)과 그로 인한 신경계 증상이 두드러집니다. ✅ 특히 HHS 환자는 급격한 삼투압 변화 시 뇌부종이 발생할 수 있어 중환자 관리 시스템을 통해 혈당과 수액을 매우 정교하고 천천히 조절해야 합니다.   1.당뇨성 케톤산증   당뇨성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, 이하 DKA)은 2차 병원에 자주 내원하는 중증 내분비 응급 질환 중 하나로, 제1형 당뇨병 즉 절대적 인슐린 결핍 상태에서 발생하는 치명적인 대사성 이상입니다. ​ 본 질환은 고혈당, 대사성 산증, 케톤혈증의 세 가지 주요 대사 이상을 특징으로 하며, 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 쇼크, 혼수, 심지어 사망에 이를 수 있습니다. ​ ​ 1) 병태생리 DKA의 발생은 인슐린 결핍과 글루카곤, 에피네프린, 코르티솔, 성장호르몬 등의 길항 호르몬 증가가 주요 원인으로 작용합니다. 인슐린이 부족하면 세포 내 포도당 흡수가 제한되고 간에서는 포도당신생합성 및 당분해 작용이 증가하여 고혈당이 유발됩니다. 에너지 부족을 보충하기 위해 지방의 분해가 촉진되며 이로 인해 케톤체 (β-hydroxybutyrate, acetoacetate 등)가 생성되어 케톤혈증과 대사성 산증을 초래합니다. ​ ​ 2) 임상 증상 다음/다뇨 (PU/PD), 식욕부진, 구토, 무기력, 체중감소, 말초신경병증 등이 관찰됩니다. 질병이 오래 진행되면 저체온증 또는 고체온증, 혼수상태, 아세톤 냄새의 호흡, 저혈량성 쇼크 등의 증상이 나타나며, 병발하는 질환으로는 췌장염, 요로감염, 부신피질기능항진증 등이 있습니다. ​ ​ 3) 진단 DKA는 세 가지 핵심 요소인 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증을 기준으로 진단됩니다. 혈액검사: 고혈당, 비재생성 빈혈, 호중구 증가, 혈소판 증가 생화학검사: ALT, ALKP, 콜레스테롤, BUN, 크레아티닌 증가, 고케톤혈증 전해질 이상: 저칼륨혈증, 저인산혈증, 저마그네슘혈증, 저나트륨혈증 소변검사: 케톤뇨, 당뇨 산염기 상태: 대사성 산증 (pH <7.25) , HCO₃⁻ <15 mmol/L, Anion gap >12 mmol/L ​ 4)치료 (1) 수액 요법: 등장성 수액(0.9% NaCl, LRS, Plasmalyte 등)을 이용하여 초기 저혈량성 쇼크를 교정합니다. 개: 20–30 ml/kg IV bolus 고양이: 10–20 ml/kg IV bolus 탈수 보정 공식: (% 탈수 × 체중(kg) × 10) ml 이후 유지용량 + 탈수 보정량을 12~24시간에 걸쳐서 투여합니다. ​ (2) 전해질 교정: ✓ K (칼륨) - KCl 표 1. Serum K 보충량과 최대 속도   ✓Phosphorus (인) - Potassium phosphate - rate: 0.03 to 0.12 mmol/kg/hr (0.01-0.06mmol/kg/hr) ​ ✓Magnesium - magnesium sulfate - rate: 0.5 - 1 mEq/kg /day CRI 산증이 극심할 경우(예: pH <7.0, BE <-15) 제한적 NaHCO₃ 투여를 고려합니다. ​ (3) NaHCO₃ - rate: 1/2~ 1/3 of ( 0.3 x BW x negative base excess) over 4-6hrs or 1-2mEq/kg IV over 30m-4hr ​ ​ (4) 인슐린 요법: 속효성 인슐린 (Regular insulin) CRI: 0.05–0.2 U/kg/hr 표 2. DKA 환자에서 insulin CRI 방법 ​   DKA: Diabetic ketoacidosis; IV: intravenous; NaCl: sodium chloride. * 0.9% NaCl 수액250ml당 2.2U/kg R insulin을 타서 제조하며, 수액 줄을 따라 50ml 정도 버린 후에 사용해야 합니다. ​ 또는 0.2U/kg IM 투여 후 CRI로 전환하는 방법이나 혈당 <250mg/dL 도달 시 저용량 SC 인슐린(0.1–0.3 U/kg) 으로 전환할 수도 있습니다. ​ 최근에는 IM 글라진과 SC 글라진 병용이 고양이 DKA 치료에서 효과적이라는 보고들도 있습니다. ​ 반려견에서 DKA는 조기 진단과 신속한 치료가 생존율에 결정적인 영향을 미치는 중증 내분비 질환입니다. 생존율은 개에서 52~81%, 고양이에서 61~100% 로 알려져 있습니다. 병태생리에 대한 정확한 이해와 함께 수액 요법, 전해질 보정, 인슐린 치료를 중심으로 한 체계적인 관리가 필요합니다. 최근에는 다양한 인슐린 프로토콜과 치료 전략이 제시되고 있으며, 동반 질환의 병행 치료 또한 중요한 예후 요소로 작용합니다.   2. 고삼투성 고혈당 증후군   고삼투성 고혈당 증후군(Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome, 이하 HHS)은 당뇨병을 가진 반려동물에서 발생하는 드물지만 치명적인 대사성 응급질환으로 주로 제2형 당뇨병 혹은 상대적 인슐린 결핍 상태에서 유발됩니다. HHS는 당뇨성 케톤산증(DKA)과 병태생리적으로 유사하나 케톤산증이 경미하거나 부재하며, 극심한 고혈당과 고삼투 상태가 두드러진 특징입니다. ​ ​ 1) 병태생리 HHS는 절대적 또는 상대적 인슐린 결핍 상태에서 글루카곤, 에피네프린, 코르티솔, 성장호르몬 등의 길항 호르몬이 상승하면서 발생합니다. 인슐린 결핍으로 인해 간에서는 포도당 생성이 과다하게 일어나고 신장에서의 여과 기능(GFR) 감소로 인해 고혈당이 더욱 악화되며 이로 인한 삼투성 이뇨가 심한 탈수를 유발합니다. 또한, 뇌는 삼투 농도의 급격한 변화에 적응하기 위해 idiogenic osmole이라는 내인성 삼투 물질을 생성하게 되며 이는 급속한 삼투농도 감소 시 뇌부종을 유발할 수 있습니다. ​ ​ 2) 임상 증상 전신 증상으로는 심한 다뇨/다음, 식욕부진, 구토, 쇠약, 체중 감소, 신경계 증상으로는 보행 이상, 의식 저하, 혼수, 경련 등이 나타날 수 있고, 중증 탈수 증상으로 저혈량 쇼크, 체온 이상(저체온 또는 고체온) 과 혼재된 DKA 증상으로 일부 사례에서는 경미한 케톤혈증 또는 산증이 동반됩니다. ​ ​ 3) 진단 HHS 진단은 다음과 같은 생화학적 및 물리적 지표를 바탕으로 이루어집니다. ​ 혈당: 고혈당 >600 mg/dL 삼투압(osmolality): 계산된 혈청 삼투압 >350 mOsm/kg ​ - 혈청 삼투압 = 2(Na + K) + BUN/2.8 + Glucose/18 산염기 상태: pH >7.25, HCO₃⁻ >15 mmol/L, Anion gap <12 mmol/L 전해질 이상: 저나트륨혈증(희석성), 고젖산혈증 ​ - 보정 나트륨 = Na(measured) + 1.6 × [(Glucose-100)/100] ​ ​ 4) 치료 (1) 수액 요법: DKA 부분 수액요법과 동일하나, 탈수량은 24시간 이상에 걸쳐 천천히 보정해야 합니다. 급속한 삼투압 감소는 뇌부종을 유발할 수 있으므로 반드시 주의가 필요합니다. ​ (2) 전해질 보정: KCl (칼륨), potassium phosphate (인), magnesium sulfate (마그네슘) 보충 ​ (3) 인슐린 요법: 인슐린 투여는 DKA보다 절반 수준의 저용량으로 시작하고, 혈당은 시간당 50 mg/dL 이하 속도로 점진적으로 감소시켜야 합니다. Regular insulin CRI (0.025–0.1 U/kg/hr) ​ 기타 고려 사항: 동반 질환(신부전, 심부전, 감염, 신생물 등)에 대한 평가 및 병행 치료와 저혈당 및 급격한 삼투 변화에 의한 신경학적 증상 모니터링이 필요합니다. ​ ​ 5) 예후 HHS는 예후가 매우 불량한 편이며, 특히 반려묘에서 높은 사망률을 보입니다. 사람에서는 사망률 15–17%, 고양이에서는 최대 64.7% 로 보고되어 있습니다. 예후 불량 지표로는 저혈량성 쇼크 발생, 혼수상태, 대사성 산증 존재, 높은 신장 수치, 고삼투압 상태 등이 있습니다. ​ 고삼투성 고혈당 증후군(HHS)은 반려동물에서 매우 중증의 대사성 응급 질환으로, 고혈당, 고삼투압, 중증 탈수 및 신경학적 이상을 특징으로 합니다. 진단은 혈청 삼투압 계산 및 고혈당 상태의 평가를 통해 이루어지며 치료 시 수액 재수화와 인슐린 투여는 반드시 점진적으로 수행되어야 하며 급속한 삼투압 변화는 생명을 위협하는 뇌부종을 유발할 수 있기 때문입니다. 조기 진단과 정확한 치료 전략, 동반 질환의 적극적인 개입이 예후 개선의 핵심입니다.   3. DKA 와 HHS 의 비교   앞서 살펴본 바와 같이 DKA와 HHS 는 모두 당뇨병의 중증 대사성 합병증이지만, 병태생리, 진단 지표, 치료 전략에 있어 뚜렷한 차이점이 있습니다. ​ DKA는 인슐린 결핍으로 인해 지방이 분해되며 케톤체가 과도하게 생성되어 산증을 일으키는 질환입니다. 혈당은 높지만 보통 HHS보다는 낮으며, 산증과 케톤혈증이 뚜렷합니다. ​ HHS는 케톤 생성이 억제될 만큼 인슐린은 일부 존재하지만, 고혈당 조절은 불가능한 상태입니다. 고혈당과 고삼투압이 주요 특징이며, 케톤혈증과 산증은 미약하거나 없습니다. 심각한 신경학적 증상과 높은 사망률이 특징입니다. ​ 치료 측면에서 가장 큰 차이점은 혈당을 낮추는 속도와 수액 보정의 속도입니다. HHS에서는 급격한 삼투압 변화가 뇌부종을 유발할 수 있으므로 매우 신중하게 접근해야 합니다. ​ 리본동물의료센터에서는 이러한 복합적인 병태를 고려한 맞춤형 접근이 가능하며, 지속적인 모니터링과 적극적인 치료로 환자의 생존율을 높이기 위하여 항상 노력합니다. ​ DKA vs HHS 비교 정리표 References 1. Rand, J. S. (2013). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 43(2), 367–379. ​ 2. Hume, D. Z., Drobatz, K. J., & Hess, R. S. (2006). Outcome of dogs with diabetic ketoacidosis: 127 dogs (1993–2003). Journal of Veterinary Internal Medicine, 20(3), 547–555 ​ 3. Gallagher, B. R., Mahony, O. M., Rozanski, E. A., Buob, S., & Freeman, L. M. (2014). A pilot study comparing a protocol using intermittent administration of glargine and regular insulin to a continuous rate infusion of regular insulin in cats with naturally occurring diabetic ketoacidosis. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 24(6), 693–699. ​ 4. Rudloff, E. (2017). Diabetic ketoacidosis in the cat: Recognition and essential treatment. 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