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1. introduction


주관절 골절(elbow fractures)은 humeral condyle fracture, olecranon 및 proximal ulna frac-ture, 그리고 radial head , radial neck fracture등 다양한 부위에서 발생할 수 있습니다.

그 중 hu-meral condyle 골절은 관절부분에서 가장 흔히 발생하는 골절 중에 하나로 관절이란 특수성과 위치의 복잡성으로 수술에 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 이번 저널에서는 이에 관련하여 자세히 알아보겠습니다.



먼저 관절을 포함한 골절의 경우 관절 기능을 최대한 보존하기 위해서는 해부학적인 정복(anatom-ical reconstruction)과 견고한 내고정(internal fixation)이 필수적이며 매우 중요한 포인트입니다.

humeral condyle는 두 개의 해부학적 구조로 이루어져 있는데 외측의 capitulum는 radial head와 관절을 이루며, 내측의 trochlea는 척골의 trochlear notch와 radial incisure과 관절을 형성합니다.

발생학적으로 capitulum과 trochlea는 각각 독립된 ossification center에서 발달하며, 생후 약 8~12주령에 서로 융합하여 하나의 humeral condyle을 형성합니다.

이러한 정상적인 골화 과정이 완료되지 못하면 상완골과의 불완전 골화(Incomplete Ossification of the Humeral Condyle, IOHC)

가 발생할 수 있으며, 이는 이후 humeral condyle 골절의 중요한 소인이 됩니다.

 

1.1 Surgical treatment of articular fractures

관절 골절의 치료 목표는 관절 기능을 정상적으로 회복하고 퇴행성 골관절염의 발생을 최소화하는 것입니다.

이를 위해 대부분의 증례에서는 개방 정복 및 내부 고정(ORIF)이 권장되며, 모든 골절편을 해부학적으로 정복하여 관절면에 step이나 gap이 남지 않도록 복원하고, 조기 관절 운동이 가능할 정도의 안정적인 고정을 확보해야 합니다.

일반적으로 lag screw를 이용한 interfragmentary compression이 가장 이상적인 고정 방법이며, 작은 골절편에서는 Kirschner wire(K-wire)를 사용할 수 있으나 compression은 제공하지 못합니다.

screw나 K-wire가 관절연골을 통과하는 경우에는 반드시 연골면 아래로 countersink하여 반대 측 연골 손상을 방지해야 합니다.

관절면이 복원된 후에는 plate, external skeletal fixator, tension band, cross pin, Rush pin 등을 이용하여 추가적으로 안정화를 확보해야 하고 외부 보조 고정(bandage, splint)만으로는 해부학적 정복과 골절편 간 압박을 유지할 수 없기 때문에 관절 골절의 일차적인 치료법으로는 권장되지 않습니다.

수술 후에는 가능한 한 조기에 관절 운동을 시작하는 것이 중요하지만 고정력이 충분하지 않은 경우에는 3~4주간 부목이나 외부 고정기를 이용하여 보호한 후 재활을 시작합니다.

이후에는 PROM을 시작하고 점진적으로 재활 운동을 진행하며, 정기적인 방사선 검사를 통해 골유합, 임플란트 안정성 및 골관절염의 진행 여부를 평가합니다.

성공적인 치료를 위해서는 정확한 해부학적 정복, 견고한 내부 고정, 그리고 조기 재활이 가장 중요한 원칙입니다.


2. Condylar fractures of the humerus


미성숙 어린 강아지에서 발생하는 상완골 원위부의 Salter-Harris type IV 성장판 골절은 흔히 발생하며, 대개 가벼운 외상(예: 넘어지거나 점프한 경우)으로도 유발됩니다.

충격이 radial head를 통해 capitulum으로 전달되는데, capitulum이 humeral shaft의 중심축에 대해 eccentric한 위치해 있기 때문에 shear force가 발생하게 되고 이로 인해서 humeral condyle과 epicondylar crest의 골절이 발생하게 됩니다.

이러한 골절은 대부분 lateral epicondylar crest을 포함하므로 lateral condylar fracture의 형태로 나타나는 경우가 가장 많습니다.

하지만 내측 상완골 과골절(medial condylar fracture)도 드물게 발생할 수 있습니다.

이러한 골절은 특히 프렌치 불독(French Bulldog), 요크셔테리어(Yorkshire Terrier), 스패니얼 계열(spaniel breeds), 그리고 핏불테리어(Pit Bull Terrier)에서 흔하게 보고됩니다.

condylar fractures의 치료에서는 anatomical reduction을 회복하고 이를 안정적으로 유지하기 위해 internal fixation이 필수입니다.

일반적으로 골절의 안정화는 transcondylar lag screw를 삽입하고, epicondylar crest는 핀(pin) 또는 금속판(plate)을 이용하여 추가적으로 고정하는 방법으로 이루어집니다.

이러한 수술은 distal humerus에 대한 craniolateral approach 또는 caudolateral approach를 통해 시행할 수 있습니다.

이 중 craniolateral 접근법은 골절을 정복하고 고정하는 과정에서 articularsurface를 제한적이나마 직접 확인할 수 있다는 장점이 있습니다.

condylar fracture의 고정은 condylar를 가로질러 cortical bone screw를 삽입하는 것이 기본 원칙입니다.

성공적인 치료 결과를 얻기 위해서는 충분한 직경의 피질골 나사를 선택하는 것과 함께, frac-ture line에 compression을 형성하는 것이 매우 중요합니다.

screw는 일반적으로 lateral-to-medial 방향으로 삽입하게 됩니다.

 

2.1 Inside-Out Method drilling

먼저 관절내 상완골과 intracondylar fracture line을 노출시킵니다.

이후 drill bit을 이용하여 골절면에서 시작하여 lateral epicondyle 의 distal 및 cranial 에 위치한 지점까지 나사가 들어갈 통로를

만듭니다.

이 드릴 홀은 center of the condyle을 통과해야 하며, articular surface와 평행하게 형성되어야 합니다.

또한 이 구멍은 나사의 outer diameter과 동일한 크기로 드릴링하여, 나사가 외측 골편에서는 glide되고 내측 골편에서만 나사산이 걸리도록 하는 lag effect glide hole을 형성하게 합니다.

드릴링이 완료되면 골절을 해부학적으로 reduction한 후, clamp를 이용하여 일시적으로 고정합니다.

이후 drill guide를 기존에 만들어 놓은 외측의 글라이드 홀에 삽입하고, 이를 따라 drill bit을 통과시켜 medial epicondyle에 thread hole을 만듭니다.

다음으로 구멍의 길이를 측정한 후 적절한 길이의 cortical screw를 삽입합니다.

골질이 연한 어린 개에서는 나사의 머리가 뼈를 파고드는 것을 방지하고 압박력을 보다 균등하게 분산시키기 위해 washer 를 함께 사용할 수 있습니다.

한편, 체구가 매우 작은 개에서는 골편이 작고 피질골이 얇아 lag screw를 사용할 경우 골절이나 과도한 압박이 발생할 위험이 있으므로 압박력을 생성하지 않는 positional screw를 사용해야 할 수도 있습니다.

 

2.2 Outside-In Method drilling

먼저 골절편을 정복한 후 clamp를 이용하여 일시적으로 고정합니다.

이후 drill bit를 이용하여 lat-eral epicondyle의 약간 distal 및 cranial에서 drilling을 진행합니다.

drilling은 articular surface과 평행하게 진행되어야 하며, condyle을 통과하여 medial epicondyle의 약간 distal 및 cranial 부위로 나오도록 위치를 설정합니다.

Lag screw 방식으로 고정하기 위해서는 lateral epicondyle에는 glide hole을 만들고, medial ep-icondyle에는 나사산이 걸리는 thread hole을 형성합니다.

이후 구멍의 길이를 측정하고 (필요시 tapping 시행), 적절한 길이의 cortical screw를 삽입하여 골절 면에 압박력을 형성하면서 안정적으

로 고정합니다.

 

2.3 pin, plate 고정



Transcondylar screw를 삽입한 후에는 나사를 중심으로 발생할 수 있는 rotation을 방지하기 위해 Kirschner wire(K-wire)를 추가로 삽입합니다.

K-wire는 일반적으로 lateral epicondylar crest를 통해 삽입하여, supracondylar portion of the humerus까지 진입해야 합니다.

이 K-wire는 골절편의 rotational stability를 높여 transcondylar screw를 보조하는 역할을 하게 됩니다.

또 다른 방법으로는, 환자의 체격이 충분히 크고 lateral epicondyle이 분쇄골절(comminution)을 동반한 경우에는 bone plate를 적용할 수도 있습니다. 이러한 경우 plate는 분쇄된 epicondyle을 보다 견고하게 지지하고 안정화할 수 있습니다.

 

2.4 post operative complication






lateral humeral condylar fracture 수술 후 발생하는 합병증의 빈도는 약 11~30%로 보고되고 있으며, 주요 합병증으로는 파행(lameness), 임플란트 실패(implant failure), 지연 유합(delayed union) 또는 불유합(nonunion), 부정유합(malunion), 골관절염(osteoarthritis), 그리고 감염(infection) 등이 있습니다.

예후는 전반적으로 양호한 편으로, 경미하거나 파행이 없는(good to excellent outcome) 결과는 전체 증례의 약 71~93% 에서 보고 되었습니다.

이전 연구에 따르면 다음과 같은 요인들은 수술 후 합병증 발생 위험을 증가시키는 인자로 알려져 있는데 주로 수술 시간이 길어진 경우(increased surgical time), Transcondylar screw의 삽입 각도가 부적절한 경우, intracondylar fracture에 fracture gap이 남아 있는 경우가 있습니다.

추가로 Supracondylar Kirschner wire(K-wire) 고정을 시행한 경우 이러한 요소들은 모두 더 높은 합병증 발생률과 연관되는 것으로 보고됩니다.

또한 알려진 합병증 중 하나는 Transcondylar screw가 성장판(physis)을 관통하여 삽입되는 경우인데 이러한 상황이 발생하더라도 상완골의 성장에 유의한 영향을 미치거나 임상적으로 의미 있는 문제를 일으킬 가능성은 매우 낮은 것으로 알려져 있습니다.




3.Incomplete ossification of the humeral condyle and Humeral intracondylar fissure/fracture (IOHC)


Incomplete Ossification of the Humeral Condyle (IOHC)는 condyle을 구성하는 두 개의 ossification centers의 정상적으로 융합되지 않는 발달 이상(developmental abnormality)입니다.

이로 인해 condyle 내부에는 섬유성 조직으로 이루어진 약한 면이 남게 되며, 이는 구조적으로 취약한 부위를 형성합니다.

스패니얼 계열에서 IOHC의 유병률은 약 15%로 보고되고 있으며 humeral condyle 골절이 발생한 많은 개에서는 반대쪽 주관절에서도 IOHC가 관찰되는 경우가 흔합니다, 이러한 개들은 성견이 된 이후에도 비교적 경미한 외상만으로 상완골과 골절이 발생할 위험이 증가하게 됩니다.

IOHC와 관련하여 발생한 condyle 골절은 대개 성견에서 중형견 또는 대형견에서 발생하는 것이 특징입니다.

IOHC는 일반 방사선 검사에서도 확인될 수 있지만, 원위 상완골을 15° 기울여 촬영한 cranio-medial–caudolateral oblique view를 추가로 촬영하면 진단율을 더욱 높일 수 있습니다.

이 촬영법은 골절선 또는 미세한 틈을 보다 명확하게 확인하는 데 도움이 됩니다.



또한 lateral epicondylar crest의 periosteal surface도 주의 깊게 평가해야 하며, periosteal new bone formation이 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

이러한 소견은 반복적인 미세 손상이나 만성적인 스트레스가 가해지고 있음을 나타내기 때문입니다.

IOHC에서 condyle의 내부 균열 존재를 확진하는 가장 우수한 영상 검사 방법은 Computed Tomog-raphy (CT)입니다.

CT는 단순 방사선 검사보다 훨씬 높은 민감도로 불완전 골화와 미세 균열을 확인할 수 있어, 현재 IOHC 진단의 표준 영상 검사(gold standard)로 고려됩니다.

 

IOHC를 가진 개를 대상으로 한 여러 관찰 연구를 바탕으로, IOHC의 발생 원인에 대한 새로운 가설들이 제시되고 있는데 연구에 따르면, IOHC는 단순한 골화 이상이 아니라 실제로는 스트레스 골절의한 형태이며, 따라서 이 질환은 Humeral Intracondylar Fissure (HIF)로 명명하는 것이 더 적절하다고 제안되고 있습니다.

즉, humeral condyle 내부에 존재하는 선형의 방사선 투과성 병변은 선천적으로 골화가 이루어지지 않은 결과가 아니라, 반복적인 기계적 부하에 의해 발생한 피로성 균열일 수 있다는 것입니다.

또한 HIF와 IOHC는 방사선학적으로 매우 유사한 모습을 보이지만, 실제로는 서로 다른 질환일 가능성도 제기되고 있습니다.

다시 말해서, HIF는 반복적인 스트레스에 의해 후천적으로 발생하는 스트레스 골절인 반면, IOHC는 발생 과정에서 골화 중심이 융합되지 않아 생기는 발달 이상으로, 두 질환은 발생 기전이 다르며 주로 영향을 받는 연령대 또한 서로 다를 수 있습니다.

따라서 영상 소견만으로 두 질환을 동일하게 간주하기보다는, 환자의 연령과 임상 양상까지 함께 고려하여 해석해야 합니다.

 

3.1 IOHC/HIF treatment

IOHC(Incomplete Ossification of the Humeral Condyle)가 동반된 개에서 발생한 completecondylar fracture은 기본적으로 미성숙한 개에서 발생한 상완골과 골절과 동일한 원칙으로 수술적 고정(transcondylar screw fixation)을 시행합니다, 그러나 이 경우에는 고정의 강도를 훨씬 더 높여야합니다.

그 이유는 IOHC에서는 골절 부위의 골유합(union)을 얻기가 상대적으로 어렵기 때문입니다.

골유합이 지연되면 implants 쪽으로 오랜 기간 동안 반복적인 하중을 받게 되고, 그 결과 일부 환자에서는 implant failure가 발생할 수 있습니다.

따라서 이러한 경우에서는 가능한 한 직경이 큰 피질골 나사(cortical bone screw) 또는 코어 직경이 큰 shaft screw를 사용하는 것이 권장되며 코어 직경이 큰 나사는 flexion과 fatigue에 대한 저항성이 더 우수하여 장기간 하중을 견디는 데 유리합니다.

또한 골절면에는 bone grafting을 함께 시행하는 것이 권장되는데 일반적으로 (cancellous free graft) 또는 dowel graft을 이용하여 골유합을 촉진하고 골절 부위의 생물학적 치유 능력을 향상시킵니다.

IOHC가 존재하지만 lateral epicondylar crest은 아직 골절되지 않은 경우를 추적 관찰한 연구에서는, 18~20%의 환자에서 11일에서 24개월 사이에 실제 condyle fracture이 발생하였습니다.

또한 약 6%에서는 점진적으로 파행이 발생한 것으로 보고되었습니다.

이러한 결과를 바탕으로, 아직 골절이 발생하지 않은 IOHC/HIF 환자에서도 예방적 transcondylarscrew fixation을 시행하는 것이 향후 골절 발생이나 임상 증상의 발현 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있으며 특히 활동량이 많거나 중·대형견에서 이러한 예방적 고정술은 임상적으로 고려할 만한 선택지가 될수 있습니다.

 

4. T-Y Fractures of the Distal Humerus



humeral supracondylar 골절과 humeral condylar 골절이 동시에 발생하는 경우를 T형(T-frac-ture) 또는 Y형(Y-fracture) 골절이라고 한다.

이러한 골절은 전체 humeral condyle 골절의 약 33%를 차지하는 비교적 흔한 형태입니다.

T-Y형 골절은 복합적인 관절내 골절로, 주관절의 정상적인 기능을 회복하기 위해서는 Open Reduc-tion과 Internal Fixation (ORIF)이 반드시 필요합니다.

수술적 치료는 condylar fracture와 supracondylar fracture의 각각 고정 원칙을 조합하여 시행합니다.

일반적으로는 주관절과 원위 상완골에 대한 lateral approach만으로도 수술이 가능하지만, 골절 양상이 복잡하거나 내측 골편의 정복 및 고정이 어려운 경우에는 추가적인 medial approach 을 함께 적용해야 될수도 있습니다.

또 다른 방법으로는 olecranon osteotomy을 시행하여 관절을 넓게 노출시키는 방법이 있으며 이 술식은 관절면을 매우 우수하게 관찰할 수 있다는 장점이 있지만, 절골 부위의 불유합, 임플란트 문제, 감염 등의 합병증이 최대 37%까지 발생할 수 있어 신중하게 선택해야 합니다.

 

 

4.1 T-Y Fractures of the Distal Humerus treatment

골절을 고정하는 순서는 외과의사의 선호도와 골절 형태에 따라 달라질 수 있지만, 일반적으로는 관절면을 먼저 해부학적으로 복원하는 것이 가장 중요합니다.

따라서 condylar fracture을 먼저 완료하고, cortical bone screw를 이용한 lag screw 방식으로 고정하여 관절면의 연속성을 회복합니다.

이후 supracondylar fracture를 안정화합니다.

대부분의 경우에는 내측과 외측에 각각 bone plate을 적용하는 double plating을 시행하여 충분한 강성과 안정성을 확보합니다.

이는 T-Y형 골절에서 가장 널리 사용되는 표준적인 고정 방법입니다.

또한 일부 증례에서는 관절면을 transcondylar lag screw로 먼저 고정한 후, external skeletal fixa-tor를 추가적으로 적용하여 과상부 골절을 안정화하는 방법도 사용할 수 있으며 ESF의 경우 plate 장착보다는 minor complication 발생률이 높다고 보고되고 있으며 현재 임상에서는 양측 plate를 이용한 double plating이 가장 일반적으로 권장되는 방법입니다.

 

 

4.2 plate , ESF comparison

실제로 한 연구에서는 ESF와 plate 방법에 대한 비교연구가 진행되었으며 실제 임상에서는 ESF군에서 pin tract discharge를 포함한 minor complication의 발생률이 plate fixation보다 유의하게 높았고, 반면 major complication과 catastrophic complication은 두 군 간 차이가 없었습니다.

따라서 충분한 distal bone stock이 확보되고 안정적인 plate 적용이 가능한 증례에서는 plate fixation을 우선적으로 고려하는 것이 합리적이며, ESF는 연부조직 손상이 심하거나 plate 적용이 어려운 경우에 제한적으로 사용하는 것이 적절할 것으로 판단됩니다.

환자의 나이와 골절 형태 역시 예후를 설명할 때 반드시 고려해야 할 요소이며 한 연구에서는 나이가 증가할수록 골유합 기간이 길어지고 catastrophic complication의 발생 가능성도 증가하는 것으로 나타났습니다.

또한 comminuted fracture에서는 단순 골절보다 골유합이 더 오래 걸렸다는 보고가 있습니다.

따라서 고령 환자나 심한 분쇄골절에서는 회복 기간이 길어질 수 있으며, 추가적인 방사선 추적검사나 재수술 가능성에 대해 보호자에게 미리 충분히 설명이 필요할수 있습니다.

결론적으로 고정 방법 자체가 예후를 결정하는 것이 아니라 적절한 증례 선택과 안정적인 fixation, 그리고 합병증의 예방이 최종 기능 회복에 가장 중요한 요소이며 본원 에서도 단순히 plate와 ESF 중 하나를 선택하는 것보다 골절 형태, 연부조직 상태, distal bone stock, 환자의 나이 및 보호자의 관리 가능성을 종합적으로 고려하여 고정 방법을 결정하고, 수술 후 합병증을 최소화하기 위한 체계적인 관리 프로토콜을 유지하고 있습니다.



2 case 모두 condyle 위치는 와셔와 screw를 이용하여 고정되었으며 epicondyle 위치는 platescrew로 고정되었습니다,

반대측 부분의 epicondyle 위치에서는 골절이 확인되지 않아서 doubleplating은 진행되지 않았으며 수술 이후 큰 특이사항 없이 퇴원하였으며 이후 follow up 기간에서도 특이사항은 확인되지 않았습니다.

 

5. Post-operative care of elbow fractures


elbow fracture 환자는 골유합이 완료될 때까지 활동을 엄격히 제한해야 합니다. 골절 치유 상태를 평가하고 합병증 발생 여부를 확인하기 위해 약 4주 간격으로 방사선 검사를 시행하는 것이 권장되며 조기 관절 운동과 재활을 촉진하기 위해 일반적으로 외부 보조 고정(external coaptation)은 추천되지 않지만 환자의 상태나 골절의 안정성에 따라 필요한 경우에는 Velpeau sling 또는 spica splint를 2~4주간 적용할 수 있습니다.

외부 고정기(external fixator)를 사용한 경우에는 골유합이 완료된 후 ESF의 제거가 추천되나 내부 고정물(internal implants)은 특별한 문제가 없는 한 제거하지 않으며, 감염, 임플란트 실패, 자극 등의 합병증이 발생한 경우에만 제거를 고려하게 됩니다.

결론적으로 elbow fraction은 해부학적 구조가 복잡하고 관절 기능 회복이 중요하기 때문에 수술적 교정이 어려운 골절에 속합니다.

하지만 적절한 수술 기법을 이용하여 충분히 강한 내부 고정을 시행하고, 골절 형태에 맞는 적절한 크기의 임플란트를 선택할 경우 좋은 임상 결과를 기대할 수 있습니다.